Количество пациентов с патологией органа с каждым годом только увеличивается зачастую это связывают с повышенным ростом заболеваний из-за экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Симптомы

Типичные проявления недостаточной работы органа связаны с нарушениями в процессе переваривания пищи. Человек плохо переносит употребление жирной, жареной и острой пищи.

После ее принятия появляются жалобы на тяжесть в эпигастральной области. Стул становится неоформленным, обильным, цвет блеклый, обесцвеченный и плохо смывается с унитаза. Это обусловлено наличием жира в каловых массах (стеаторея). Увеличивается частота испражнений и может доходить до 6 раз в сутки.

Притом, пища неспособна полностью перевариться, стул становится кашицеобразный. Кишечник вздут от избытка газов, присутствуют болезненные колики.

Вес тела пациента снижается, пропадает аппетит, появляется слабость и снижение активности. Из-за низкого поступления жирорастворимых витаминов возникают боли в суставах, костях и развивается остеопороз, нередко присоединяются судорожные сокращения мышц.

Недостаток витамина К приводит к снижению свертываемости крови, витамина А – повышает сухость кожи, а недостаточное количество витамина Е повышает риск возникновения инфекции, снижает либидо и потенцию.

Пациент выглядит бледным, усталым. Появляется одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость.

Причины

Основой развития этого состояния служат следующие механизмы:

• Нарушение в развитии поджелудочной железы и незрелость органа.
• Разрушение ацинарных клеток, что приводит к уменьшению выработки ферментов.
• Затруднение выхода в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока.
• Недостаточная активность ферментов из-за низкого уровня энтерокиназы и желчи.
• Нехватка белкового питания приводит к нарушению синтеза ферментов.
• Дискенезия тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютная недостаточность

Различают первичную или абсолютную недостаточность поджелудочной железы. Развивается она из-за уменьшения массы действующей ткани поджелудочной железы и встречается довольно редко в практике.

Сопровождают абсолютную недостаточность врожденные заболевания:

• гипоплазия железы,
• наследственный панкреатит,
• муковисцидоз,
• аномалии протоков поджелудочной железы,
• дефицит липазы.

Также это могут быть заболевания приобретенные – острый и хронический панкреатит.
Относительная недостаточность

Вторичная или относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы обусловлена ускоренным транзитом содержимого кишечника. При этом состоянии поджелудочная железа не повреждена, ее функции сохранены, но по определенным причинам, ферменты не выполняют свою задачу.

Чем обусловлена относительная недостаточность железы :

1. При повреждении слизистой оболочки тонкого кишечника, нарушается выработка холецистокинина и секретина.
2. Снижение интрадуоденального pH менее 5,5, что инактивирует ферменты.
3. Расстройство моторики кишечника, из-за чего идет нарушение при смешивании ферментов с пищевым комком.
4. Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике приводит к разрушению ферментов.
5. Недостаток желчи и энтерокиназы.

Недостаточность поджелудочной железы у детей

Детский организм, так же как и у взрослых, подвержен развитию заболеваний поджелудочной железы. Появление и течение недуга немного отличается клинической картиной.

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

У детей возникновение панкреатита связано с анатомическими или структурными аномалиями врожденного или генетического характера. Наиболее часто развивается муковисцидоз – моногенное аутосомно-рецессивное заболевание.

Причина – мутация в гене, отвечающим за состав и функцию белка. Расположен это ген в эпителиальных клетках, которые выстилают выводящие протоки поджелудочной железы, тонкого кишечника, бронхов, легких, мочеполовой системы. Задача – регулирование электролитного обмена между апикальными клетками в которых находится этот ген и межклеточной жидкостью.

При муковисцидозе поражаются все органы и системы организма, что дает неблагоприятный прогноз и довольно сложное течение заболевания. Тяжесть недуга увеличивает поражение органов дыхания и пищеварительной системы. Характерна тяжелая экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Клинические проявления : стеаторея, частые бронхиты, пневмония, атрофический гастрит, энтероколит. Критерии для диагностики, кроме клинических показателей, хлор в потовой жидкости и анализ генов. Лечение предусматривает большие дозы препаратов поджелудочной железы, анаболические стероидные препараты, диета и витамины.

Синдром Швахмана

Другой, не менее сложный синдром Швахмана (Shwachman–Diamond), является врожденным. Выражен липазной недостаточностью, то есть недостает фермента, который помогает переваривать, растворять и делить на фракции жиры.

В процессе эмбрионального развития организма происходит нарушение при закладке поджелудочной железы, что приводит к ее гипоплазии (недоразвитости). Гематологический сдвиг выражен нейтропенией, анемией и тромбоцитопенией. У детей с синдромом Швахмана наблюдают недостаток роста, поражение головки бедренной кости и коленных суставов, гипоплазия фаланг пальцев, грудная клетка узкая.

Клинические проявления: стеаторея, сахарный диабет, повторяющиеся инфекции дыхательных путей, отит, синусит, кожные инфекции.

Лечение проводится заместительной терапией, препаратами поджелудочной железы, иногда антибиотиками.

Острый панкреатит развивается у детей очень редко, впрочем, так же как и хронический.

Для хронического дуоденита характерно повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника, ее атрофия, это влечет нарушение выработки холецистокинина и секретина, ферментов, которые регулируют выработку панкреатического сока.

Возникает недостаточность и в связи с воспалительно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, при повышенном закислении в кишечнике ферменты теряют активность, страдает процесс переваривания и усвоения пищи.

Недостаточность вызывают также заболевание печени и системы желчных протоков.

Причины развития панкреатита у детей :

• Аномалии в развитии поджелудочной железы и ее протоков.
• Желчекаменная болезнь (растет число заболеваний).
• Дуоденальная непроходимость.
• Травмы брюшной полости, инфекции.
• Заболевания кишечника.

Терапия при внешнесекреторной недостаточности

Не вызывает сомнения, что наряду с соблюдением диеты для успешного лечения должны применяться современные ферментные препараты, антисекреторные и болеутоляющие средства.

При терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы используют средства, которые содержат панкреатин и панкреалипазу. Обязательные компоненты лекарственных средств:

• Липаза – разрушает жиры.
• Протеаза – белки.
• Амилаза – расщепляет карбогидраты.

Расщепление идет до элементарных частиц, что затем позволяет им транспортироваться сквозь слизистую кишечника в кровеносную систему. Улучшается питание организма, поставляется материал для построения клеток.

Эффективные препараты, которые содержат панкреатические ферменты, активируются в двенадцатиперстной кишке. Лекарственное средство понижает давление внутри протоков поджелудочной железы, тем самым купируют боль.

Все медицинские препараты изготовлены в оболочке, которая защищает ферменты от разрушающего действия соляной кислоты в желудке.

Положительное действие в лечении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы оказывают поливитаминные комплексы с микроэлементами, пробиотические и желчегонные средства.

Лечение ферментными препаратами противопоказано при механической желтухе, пациентам с острым гепатитом и кишечной непроходимостью.

Диета

Лечение недостаточности железы невозможно проводить без соблюдения режима питания. Требования к пище: максимально щадящая механически и химически. Подлежат ограничению: жиры, пряности, жареные блюда. Исключаются газированные напитки. Уменьшают поступление углеводов, цельного молока. Пациент должен принимать пищу дробно, небольшими порциями.

Более продуктивным лечение становится при проведении разгрузочных дней. Голодание с лечебными целями следует проводить от 1 до 3 дней. Необходимо принимать большое количество жидкости: чистая вода, слабозаваренный чай,отвары шиповника, компот, настой ромашки, минеральную воду.

Соблюдение режима дня, прием пищи по часам, лечение медицинскими препаратами дают положительный эффект, улучшают самочувствие пациента. Повышает качество жизни общеукрепляющие мероприятия: прогулки, умеренное занятие физкультурой, лечебные и расслабляющие ванны.

Полезное видео о поджелудочной железе

Поджелудочная железа является одним из самых важных органов в системе организма человека. Когда происходит плохое всасывание питательных веществ или расстройство пищеварения, другие органы не могут нормально функционировать. При невозможности выполнения своих функций в организме происходит сбой, который ведет к серьезным последствиям. В первую очередь нарушаются функции поджелудочной железы.

Этот орган один из самых больших по размеру во внутренней секреторной системе. Поджелудочная железа синтезирует и вырабатывает специальные ферментативные элементы, которые способствую пищеварению. По сравнению с другими системами она способна работать в полную силу длительный период времени, при этом, не подавая человеку никаких сигналов о том, что работоспособность ее на износе. Факторы, провоцирующие заболевания поджелудочной железы, самые разнообразные. Это неправильное и несбалансированное питание, стрессовые ситуации, травмирование различного характера, хронические болезни.

Самыми опасными синдромами для человеческого организма являются панкреатит и воспаление внутренних тканей. Заболевание панкреатит развивается быстро и наносит серьезный вред здоровью. Такая патология происходит без выраженной симптоматики, что и приводит к тому, что человек долгое время не знает о недуге. Это провоцирует изменение структуры железы и выработка ферментов не происходит в полном объеме, а значит организм не может нормально функционировать, что отражается на общем самочувствии больного.

Чаще всего врачи диагностируют у пациентов внешнесекреторную недостаточность. Такой диагноз — последствие панкреатита, который протекает в хронической форме. Внешнесекреторная болезнь приводит к воспалительному процессу внутренних органов, в частности поджелудочной железы. Это заболевание способствует нарушению трудоспособности больного, а в тяжелых случаях пациент становится инвалидом.

Признак заболевания — это плохая всасываемость питательных элементов в мягкие ткани органа. Происходит нарушение процесса расщепления при поступлении в организм продуктов питания. С каждым годом растет число больных с таким диагнозом. В большей степени человек сам становится виновником своего диагноза. Так как, стремясь за модой, девушки начинают голодать или вовсе отказываются от питания. То же самое можно сказать о людях, которые потребляют чрезмерно жирную еду.

Важно! Все это ведет к расстройству поджелудочной железы.

Причины и виды внешнесекреторной недостаточности

Заболевание классифицируется в зависимости от факторов, размеров, а также от наличия иных нарушений в организме. Выделяют два вида внешнесекреторной недостаточности:

• приобретенная — возникает у людей, которые имеют синдром хронического панкреатита;
• врожденная — по генетическому коду передаются своеобразные аномалии, которые блокируют нормальную выработку питательных ферментов.

Внешнесекреторная недостаточность болезни поджелудочной железы имеет свою квалификацию, в зависимости от состояния и ее распространения на соседние органы системы. Выделяют вторичную форму заболевания, при которой происходит выработка ферментных элементов. Но особенность заболевания это не синтезирование веществ в тонком кишечнике и 12 перстной кишке. В поджелудочной железе происходит процесс инактивизации, что усложняет состояние здоровья. Также существует такая классификация, как аерфичная форма болезни, при которой расстройства возникают в самой поджелудочной железе, спровоцированные неправильным синтезом ферментных веществ.

4308 0

Синдром внешнесекреторной недостаточности

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ со временем развивается практически при всех этиологических формах панкреатита. Он обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате её атрофии и фиброза, нарушением оттока панкреатического секрета в ДПК при блоке выводных протоков, а также развитием дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК. Недостаточность экскреторной функции ПЖ приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности. Упорные поносы с обильным жидким стулом вызывают дегидратацию, при выраженной экзокринной недостаточности ПЖ закономерно развиваются дисбиотические нарушения, усугубляющие течение основного заболевания.

Нарушение углеводного обмена

Нарушение углеводного обмена различной степени выраженности у больных панкреатитами обусловлено тем, что при ОП и ХП страдает не только экзокринная часть железы, но и островки Лангерганса, вырабатывающие инсулин и глюкагон. Необходимо учитывать, что развитию нарушений углеводного обмена может способствовать не только абсолютный дефицит инсулина, обусловленный деструкцией и склерозом инкреторного аппарата, но и конституциональная тканевая инсулинорезистентность, встречающаяся в популяции в 10—12% случаев (среди лиц с ожирением — значительно чаще). Интересна взаимосвязь ожирения и панкреатитов и в том аспекте, что исходное ожирение отягощает течение панкреатита и дальнейший прогноз. Другими словами, по мере увеличения степени ожирения увеличивается риск развития осложнений ХП.

К развитию эндокринной недостаточности при ХП могут привести паракринные эффекты других гормонов: половых, гормонов гипоталамуса и гипофиза, надпочечников, щитовидной и парашитовидной желёз.

Панкреатогенный диабет не следует ассоциировать с диабетом 1-го типа, при котором более 90% (З-клеток подвергаются деструкции в результате аутоиммунного процесса. При ХП степень поражения инкреторного аппарата ПЖ, как правило, менее выражена, сохраняется остаточная продукция инсулина. Это обусловливает относительно редкое возникновение кетоацидотических и гиперосмолярных состояний, редкое прогрессирование микроангиопатии. Ещё одна особенность диабета при ХП — хорошая переносимость гипергликемии до 200 мг% (11,5 ммоль/л).

Клинические проявления нарушений углеводного обмена у больных ХП встречаются достаточно часто (25%), особенно при длительном анамнезе ХП, у больных, перенёсших массивный панкреонекроз, у пациентов после резекции ПЖ или панкреатэктомии. Нарушение толерантности к углеводам можно выявить у значительно большего числа больных уже на ранней стадии ХП. Важно помнить, что именно нарушения углеводного обмена занимают одну из ведущих позиций в причинах снижения качества жизни больных с ХП. Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах — гиперинсулинизм и панкреатогенный сахарный диабет.

Для устранения эндокринной недостаточности при ОП или обострении ХП используют дробные дозы простого инсулина, суточная потребность чаще всего не превышает 20-30 ЕД, зависит от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня гликемии. Крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,5 ммоль/л) из-за риска развития гипогликемии. В период ремиссии заболевания при стабилизации диабета можно попытаться перевести больного на пероральные сахароснижающие препараты.

Существуют данные, что у больных с вторичным сахарным диабетом на фоне ХП отмечено улучшение углеводного обмена (стабилизация концентрации глюкозы в плазме крови и содержания гликозилированного гемоглобина) при назначении заместительной терапии ферментами ПЖ. Это позволило некоторым авторам предлагать заместительную полиферментную терапию в качестве адъювантного метода лечения панкреатогенного сахарного диабета.

Перспективное направление лечения тяжёлого сахарного диабета — трансплантация донорских островков или островковых клеток. Славная проблема, возникающая при трансплантация донорских островковых клеток, состоит в том, что в-клетки имеют ограниченный (если вообще имеют) пролиферативный потенциал, а экспериментальные исследования, посвященные попытке размножения в-клеток в культуре, оказались неудачными. В литературе широко распространено мнение, основанное на феномене островкового неогенеза, о существовании в ПЖ клеток-предшественников.

Островковый неогенез вызван экспериментально на различных моделях, описан при беременности. Выделен белок, стимулирующий островковый неогенез — протеин, ассоциированный с островковым неогенезом (islet neogenesis associated protein, INGAP). Белок клонирован, однако до настоящего времени не известно, какая из клеток паренхимы ПЖ считается потенциальной предшественницей островковых клеток.

Этот вопрос активно дискутируется. Некоторые авторы считают потенциальным источником клеток-предшественников протоковый эпителий, опираясь на известный факт о тесной эмбриональной взаимосвязи островкового и протокового эпителия и результаты единичных экспериментальных исследований. Другие авторы считают сам островок зоной потенциальной локализации клеток-предшественников.

Полученные данные позволяют рассчитывать на появление в ближайшем будущем применимых к широкой практике методов специфической стимуляции клеток ПЖ с целью трансформации их в функционально активные в-клетки. Этот подход может быть применён и к трансплантированным островковым клеткам, устраняя необходимость трансплантации большого числа островков.

Рак поджелудочной железы

При многих заболеваниях, характеризуемых хроническим воспалением (хронический гастрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, пищевод Бсрретта и др.) высок риск развития злокачественных новообразований. Наиболее вероятная их причина — клеточная пролиферация и/или повреждение генома, вызванное воспалением. Такая взаимосвязь существует и в отношении рака ПЖ, развивающегося на фоне ХП.

Первое сообщение, свидетельствующее о высоком риске развития рака ПЖ у больных ХП, было сделано Rocca и соавт. в 1987 г. В дальнейшем данная взаимосвязь была оценена в мул ьтицентровом исследовании Lowenfels и соавт. Результаты оказались весьма впечатляющими — приблизительно у 4% пациентов с ХП в течении 20 лет от начала болезни развивается рак ПЖ, что в 15—16 раз превышает частоту развития рака ПЖ в общей популяции. Во всех последующих исследованиях эта зависимость была неизменно подтверждена с незначительной вариацией полученных данных в пределах 0,8—8,3%.

К настоящему моменту однозначно определено, что риск развития рака ПЖ значительно зависит от этиологии ХП. При тропическом панкреатите рак ПЖ развивается в 100 раз чаще, чем у лиц без панкреатита. При наследственном ХП также отмечен высокий риск развития рака ПЖ: к 70 годам рак ПЖ развивается у 40% пациентов, достигая в целом частоты 53%. Частоту, возможно, определяет ранний возраст клинической манифестации ХП и длительное течение заболевания.

В последнее десятилетие расшифрован патогенез муковисцидоза. Выявлено, что некоторые мутации CFTR могут приводить к развитию ХП, в то время как классическая картина муковисцидоза не развивается, что значительно увеличивает продолжительность жизни больных. С другой стороны, совершенствование терапевтических подходов позволило существенно продиить жизнь больных с развёрнутой клинической картиной муковисцидоза до 50 лет и более.

Именно у этих пациентов отмечен высокий риск развития рака ПЖ. В других органах-мишенях (лёгкие, билиарный тракт) у больных муковисцидозом увеличения частоты злокачественных опухолей не отмечено, что позволяет предполагать органоспецифичность онкологического процесса.

Описанные осложнения и исходы панкреатитов в значительной степени определяют как клиническую картину, прогноз заболевания и качество жизни больных, так и тактику лечения. Несмотря на то, что при большинстве осложнений ХП необходимо лечение в хирургической клинике, существенная их часть может быть купирована консервативными мероприятиями под совместным наблюдением гастроэнтерологов и хирургов. Серьёзность ряда осложнений, требующих хирургического лечения, определяет необходимость как можно более ранней диагностики, поэтому знание врачами терапевтического профиля особенностей клинической картины может способствовать своевременному их выявлению, проведению хирургического лечения и значительному улучшению прогноза.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Минушкин О.Н

Хронический панкреатит (ХП) - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы;

атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом);

изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета;

различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.

В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется: причиной вызвавшей, активностью процесса, состоянием окружающих органов, функционально влияющих на работу ПЖ. Все эти факторы влияют на темпы прогрессирования болезни, ее активность, развитие и прогрессирование функциональной несостоятельности, эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Основными причинами развития острого обострения ХП являются: алкоголь, заболевания билиарной системы, патология большого дуоденального сосочка, инфекция, метаболические нарушения и использование лекарственных препаратов, которые подразделяются на препараты высокого риска (диуретики, цитостатики, антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики, антибиотики) и препараты потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики). Существуют и не столь частые причины развития ХП, но они редко приводят к развитию функциональной несостоятельности ПЖ.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Основным симптомом, свидетельствующим о развитии функциональной недостаточности ПЖ, является появление клинических проявлений нарушения пищеварения: понос, стеаторея, снижение массы тела, которые начинают носить постоянный характер. Они появляются в период обострения ХП, но с купированием обострения продолжаются. Из сопутствующих проявлений характерны: метеоризм, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита, физической активности, общая слабость, полифекалия, боли в животе. Появление этого симптомокомплекса является основанием к объективизации экзокринной недостаточности ПЖ и установления степени ее выраженности. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.

Из инвазивных методов используется метод интрадуоденального зондирования с использованием в качестве стимуляторов секреции - секретиновый, секретин-холецистокининовый, секретин-церулеиновый, метиониновый и др. тесты. Забор секрета ПЖ может быть осуществлен также и с помощью протоковой канюляции. На сегодняшний день зондовые исследования используются редко из-за трудоемкости методик, они травматичны и самое главное - они недостаточно стандартизированы. Из неинвазивных методов следует отметить: определение суточной стеатореи, определение степени энзимов в кале и других биологических субстратах (изучается химотрипсин, эластаза I). Из наиболее простых и применяемых в настоящее время следует отметить изу-чение "Эластазы I" в кале. Удобством этого метода является независимость показателей при использовании ферментных препаратов в лечении заболеваний ПЖ и вторым важным аспектом является возможность установления степени выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Так, о нормальной функции ПЖ свидетельствует уровень эластазы больше 200 мкг/г кала, уровень от 100 до 200 мкг/г кала - свидетельствует о легкой и умеренной недостаточности ПЖ, уровень меньше 100 мкг/г кала - о тяжелой степени недостаточности ПЖ.

В настоящем исследовании изучена группа больных , страдавших ХП - всего 260 участников.

Как видно из представленных данных, большинство составили больные алкогольным (59,5%) и билиарно зависимым панкреатитом (30,2%). Мужчин было 163 (63%), женщин - 97 (37%).

Диагностика ХП и его обострений осуществлялась принятым комплексом обследования (УЗИ-тесты: увеличение размеров всей или части ПЖ, изменение структуры, феномен уклонения ферментов определялся по наличию выпота в левой плевральной полости, наличию жидкости в брюшной полости; в крови - по уровню амилазы, липазы - в динамике). У отдельных больных , когда ультразвуковое исследование оказывалось неэффективным, использовалось рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Кроме диагностики обострения ХП, у всех больных проводилось изучение внешнесекреторной функции ПЖ по эластазному тесту (Эластаза I в кале). При этом у 76% больных в остром периоде была установлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Эластазный тест изучался в динамике (каждые 10 дней и в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии). Показатель оказался динамичным по мере купирования обострения.

Группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ составила 46% (120 больных). Преимущественно это были больные с продолжительностью заболевания более 10 лет. Такие больные в последующем нуждаются в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами. Все больные в периоде обострения заболевания нуждаются в комплексном лечении, принцип которого заключается в следующем:

купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально ограниченного в мультиорганно-распространенный;

купирование прогрессирования отечно-интерстициональной стадии панкреатита с целью предотвращения развития "хирургических" осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;

стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам;

лечение осложнений острого некроза - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ;

ферментное возмещение при формировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ постоянного типа (постоянно).

Исходя из этих принципов больные в остром периоде (обострение ХП) получали октреотид в течение 3-5 дней в зависимости от интенсивности обострения. Синтетические аналоги сандостатина оказывают угнетающее действие на экзокринную функцию ПЖ, на секрецию гастрина, соляной кислоты, секретина и др. биологически активных веществ гастропанкреатической системы, по существу, препарат блокирует секрецию поджелудочной железы , что является мощным терапевтическим воздействием. Одновременно больным назначались блокаторы желудочной секреции (ИПП - парентерально 3-5 дней). Больные получали Лансопразол (40-80 мг/сутки) внутривенно, затем больной переводился на энтеральное введение, которое получал в полной суточной дозе до восстановления структурно-функциональной активности ПЖ - в общей сложности в течение 3-4 месяцев. В тех случаях, когда боли не уступали "базисной терапии" , использовались ненаркотические анальгетики. Назнача-лись также ферментные прапараты - в основном с целью создания функционального покоя ПЖ, уменьшения секреции и внутрипротокового давления, которое является одним из основных патогенетических механизмов развития и поддержания обострения ХП. У всех участников исследования боли были слабыми или умеренными. Комплексная терапия привела к купированию или заметному ослаблению болей у 71,4% больных. Осталь-ные больные нуждались в использовании анальгетиков (первые 3-4 дня лечения).

Ферментная терапия является одним из важнейших компонентов лечения панкреатита , выполняя разную роль в остром периоде и в стадии внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наиболее привычной точкой зрения по поводу использования ферментов в острую фазу болезни является то, что при попадании ферментов в двенадцатиперстную кишку они разрушают рели-зинг-пептиды (секретин и холецистокинин), вызывая уменьшение панкреатической секреции и обеспечивая функциональный покой ПЖ, являющейся основой купирования острой фазы болезни. Однако современные ферменты (микрогранулированные, покрытые защитной оболочкой) освобождают действующее начало в нижележащих отделах тонкой кишки, участвуя в пищеварении.

Вышеизложенная схема не срабатывает, но эффект пищеварения в условиях недостаточной выработки ферментов ПЖ не менее важен, поскольку восстанавливая пищеварение, они уменьшают внутрикишечное давление, восстанавливая градиент давления и пассаж секрета ПЖ, что не менее важно в лечении обострения ХП.

После купирования обострения ХП группа со стойкой недостаточностью внешесекреторной функции ПЖ составила 120 больных. Эти больные нуждались в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами с отработкой достаточной дозы и ее коррекцией в процессе ведения таких больных.

Мы провели сравнительное изучение ферментных препаратов Пензитал (1 группа, n=60) и Креон (2 группа, n=60). Группы были адекватными по степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Пензитал содержит 212 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 6000 ЕД FYP, амилазы - 4500 ЕД FYP, протеазы - 300 ЕД. Креон - содержит панкреатина 150 мг с энзимной активностью липазы 10 000 ЕД, амилазы - 8000 ЕД, протеаз - 600 ЕД.

Для Пензитала при умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) суточная доза была 2 таблетки 3 раза в сутки, при тяжелой - 3 таблетки на прием. Для Креона при умеренной ВСНПЖ - 2 капсулы (10 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки, при тяжелой ВСНПЖ - 1 капсула (25 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки.

Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие, нарушение стула, тошнота, повышенное газообразование) и на основании данных копрологического исследования (динамики креатореи за счет мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность, динамики креатореи за счет мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, динамики стеатореи за счет нейтрального жира и динамики повышенного содержания клетчатки).

Дозы препаратов подвергали коррекции в зависимости от полученного эффекта (времени купирования боли, диареи, вздутия и расстройств пищеварения). Эффективность лечения представлена на 1-7-й диаграммах.

Полученные результаты лечения

В ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность ферментных препаратов - Пензитал и Креон в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом : болевой синдром купирован в 1-й группе - у 40% больных ХП, во 2-й группе у 18% больных; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 63 до 27% - во 2-й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1-й группе и c 88 до 18% - во 2-й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 45 до18% - во 2-й группе; креаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность с 63 до 36% в 1-й группе и с 50 до 30% - во 2-й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) - в 1-й группе и с 27 до 9% - во 2-й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% в 1-й и с 45 до 27% - во 2-й группе.

Если сравнивать адекватные дозы препаратов, больший положительный эффект в динамике изученных показателей мы наблюдали при приеме Пензитала. Контролем достаточности дозы можно рассматривать прекращение диареи, прекращение потери массы тела и уровень белка сыворотки крови. Изменение эластазного теста (повышение) может рассматриваться только как тест, свидетельствующий о связи ВСНПЖ с активностью процесса, при стабильной недостаточности ВСНПЖ показатели эластазного теста стабильны. Изучение Эластазы I должно проводиться не реже 1 раза в квартал. В последующем при стабилизации клинической ситуации Эластазу I следует изучать реже (1 раз в 6 месяцев). При стабильном уровне ее значений и клиническом "спокойствии" доза получаемого фермента может считаться достаточной. За больными с нормализовавшимися показателями ВСНПЖ, измененными в период обострения, следует вести тщательное наблюдение (в том числе контролируя уровень Эласта-зы I). При тенденции к снижению назначение ферментов можно считать обоснованным, причем не только в качестве заместительной терапии, но и в качестве терапии, предупреждающей обострение.

В заключение следует отметить, что у больных ХП в период обострения развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Введение ферментов в комплекс терапии обострений ХП помогает в первую очередь восстановить пассаж секрета ПЖ, так как восстановление пищеварения уменьшает внутрибрюшное давление, изменяет градиент давления, что способствует противовоспалительному эффекту лечения и созданию функционального покоя ПЖ. При стабильной функциональной недостаточности ПЖ лечение ферментами носит заместительный характер и проводится постоянно.

Выводы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в период обострения фиксируется у 76% больных по данным эластазного теста (Эластаза I).

Включение ферментных препаратов в комплексную терапию обострений ХП является оправданным исходя из двух позиций:

• создание функционального покоя ПЖ;

  восстановление пищеварения ведет к купированию клинической симптоматики за счет восстановления градиента давления и восстановления пассажа секрета ПЖ.

В качестве заместительной терапии следует использовать препараты 4-го поколения (Пензитал и др.), исходная доза которых может быть рассчитана по данным эластазного теста. Стартовой должна быть доза не менее 54 000 ЕД липазы в сутки.

Контролем достаточности дозы ферментного препарата должны быть критерии: адекватное пищеварение, уровень белка, уровень эластазы I, который необходимо оценивать в динимаке.

Литература
1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. "Этиологические аспекты терапии хронического панкреатита" Consilium-medicum, №6 - 2005, 444-447.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошникова О.Ф. "Октреотид в терапии больных с обострением хронического панкреатита" Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005, №5, 61.
3. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, патогенез, диагностика, фармакотерапия". Эффективная фармакотерапия, №1, 2006, 6-23.
4. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, этиология, эпидемиология, классификация" Фарматека, №2 - 2007, 53-57.
5. Минушкин О.Н., Максимов В.А. "Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита" 8 съезд Научного общества гастроэнтерологов России со школой Американской гастроэнтерологической ассоциации. - М.: 4-7 марта 2008г.
6. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. "Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами" Фарматека, №13 - 2008, 103-109.
7. Осипенко М.Ф., Векшина Ю.Ю. "Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы и подходы к её коррекции" Фарметека, №13 - 2008, 47-53.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. "Болезни поджелудочной железы: практическое руководство" М., 2009г., 736с.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Методы исследований при заболеваниях поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушения оттока панкреатического секрета в ДПК, связанного с блокированием выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Следовательно, этот синдром встречают при ХП, раке ПЖ и фатерова соска, муковисцидозе и других наследственных заболеваниях и аномалиях развития ПЖ. Выделяют также вторичную панкреатическую недостаточность, когда ферменты ПЖ не активируются, либо инактивируются в кишечнике (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Причины панкреатической недостаточности

Различают абсолютную и относительную первичную панкреатическую недостаточность. Абсолютная внешнесекреторная недостаточность обусловлена истинным снижением синтеза ферментов и бикарбонатов вследствие резекции ПЖ, атрофии или субтотального замещения паренхимы опухолевой тканью. Относительная первичная экзокринная недостаточность ПЖ возникает при обструктивных формах ХП, опухоли фатерова соска и раке ПЖ с поражением дистального отдела ГПП, когда на фоне условно сохранной паренхимы имеет место блок поступления панкреатического секрета в ДПК. Относительной первичной экзокринной недостаточности свойственно нарушение пищеварения, обусловленное снижением синтеза панкреатических ферментов, - мальдигестия (синдром мальабсорбции панкреатического происхождения). Наибольшее клиническое значение принадлежит синдрому стеатореи, развитие которого при заболеваниях ПЖ обычно обусловлено нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы. Кроме того, нарушение секреции бикарбонатов, возникающее в результате частичной обструкции ГПП и при гиперацидпых состояниях, приводит к «ацидификации» ДПК. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация жёлчных кислот и, в связи с этим, нарушение формирования мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности ПЖ.

Непереваренные жиры гидроксилируются бактериями в просвете толстой кишки, что приводит к стимуляции секреторной активности колоноцитон. При этом отмечают увеличение объёма и частоты стула (полифекалия и диарея); кал приобретает кашицеобразную или водянистую консистенцию, неприятный, зловонный запах, сероватый опенок с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»); при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза. Возможно появление остатков непереваренной пищи в кале (лиентерея).

Уменьшение степени ферментной обработки нутриентов ведёт к повышению риска всасывания «недорасщеплённых» молекул, что у 30-35% больных панкреатитами сопровождается симптомами пищевой аллергии: крапивницей, экземой и др. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром белково-энергетической недостаточности: прогрессирующее похудание, в тяжёлых случаях - дегидратация, дефицит жирорастворимых витаминов и микроэлементов, анемия и другие нарушения. Дополнительными факторами, способствующими снижению массы тела, считают декомпенсированный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита (в том числе на фоне злоупотреблением наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, алкоголем). В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ отмечают похудание на фоне нормального или даже повышенного аппетита. Важное значение придают желудочной дисмоторике (тошнота, рвота, раннее насыщение и др.). У больных ХП эти симптомы носят кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, или длительный, возникающий в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гасгроинтестинальной моторики при стойком дуоденогастральном рефлюксе и выраженной экзокринной недостаточности ПЖ, а также в случае развития блока ДПК увеличенной головкой ПЖ (высокая частичная кишечная непроходимость). Этот механизм приводит к дефициту суточной калорийности и дисбалансу поступающих питательных веществ самостоятельно и опосредованно (через вторичные расстройства аппетита). Отдельный вклад в развитие похудания вносит тщательное соблюдение больным редуцированной диеты с ограничением наиболее энергоёмких продуктов (жиров и углеводов), а также вторичное невротическое расстройство (ситофобия - боязнь приёма пищи). Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

medbe.ru

6. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Внешняя секреция поджелудочной железы заключается в образовании ферментов, участвующих в пищеварении - трипсина и химотрипсина, расщепляющих белки и эластические волокна; липазы, расщепляющей нейтральные жиры и амилазы, расщепляющей крахмал. Нарушение внешней секреции поджелудочной железы проявляется в уменьшении или прекращении поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока. Это может наблюдаться при снижении секреторной деятельности железы (врожденные дефекты, воспалительные процессы, кисты, опухоли) или при непроходимости выводного протока железы (сдавление опухолью, воспалительными инфильтратами, рубцовые сужения, закупорка камнем).

Клиника обусловлена нарушением переваривания белков, жиров и углеводов в тонкой кишке. Наблюдаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, метеоризм), слабость, быстрая потеря веса.

Для диагностики синдрома внешнесекреторной недостаточности имеют значение:

1 - исследование кала: макроскопически кал жирный, сальный, обильный; при микроскопии - наличие нейтрального жира (стеаторея), непереваренных или слабопереваренных мышечных волокон (креаторея), неизмененного крахмала (амилорея);

2 - исследование активности ферментов в дуоденальном содержимом при спонтанной секреции и после стимуляции секретином или панкреозимином;

3 - инструментальные методы - контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, обзорная рентгенография эпигастральной области, ангиография, ультразвуковое исследование, радиоизотопные методы, ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, компъютерная томография.

7. Энтеральный синдром

Это комплекс тонкококишечных расстройств, связанных с недостаточностью основных функций тонкой кишки - полостного и мембранного пищеварения, всасывания, ассимиляции пищевых веществ, синтеза пищеварительных гормонов, биогенных аминов, иммуноглобулинов, изменением состава микробной флоры кишки.

Причиной развития энтерального синдрома является врожденное (селективное) или приобретенное (чаще генерализованное) снижение или отсутствие активности кишечных ферментов (лактазы, сахаразы, мальтазы, трегалазы, дипептидаз, аминопептидаз, энтерокиназы, целлобиазы и др.). В результате нарушается гидролиз пищевых веществ в полости тонкой кишки (полостное пищеварение) и на мембране энтероцитов (мембранное пищеварение), нарушается всасывание и в полости кишки скапливаются неадсорбируемые пищевые массы.

Энтеральный синдром часто развивается вторично при заболеваниях других органов пищеварительной системы - желудка, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря. В его формировании могут иметь значение алкоголь, медикаменты (антибиотики, цитостатики), ионизирующая радиация и различные аллергены.

Клинически энтеральный синдром проявляется двумя группами симптомов: кишечными, или местными и внекишечными, или общими.

К кишечным симптомам относятся боли, кишечные диспепсии и дисбактериоз кишечника. Боли локализуются в средней части живота, в околопупочной области, возникают через 3 - 4 часа после еды. По характеру могут быть тупыми, распирающими (дистензионные боли на фоне метеоризма) или схваткообразными спастическими («кишечная колика»), стихающими с появлением урчания в животе. Нарушение стула чаще характеризуется диареей. При этом стул жидкий, обильный (полифекалия), глинистый, кашицеобразный или пенистый, «сальный», зловонный до 5 - 8, а в тяжелых случаях - до 15 раз в сутки.

К внекишечым симптомам энтерального синдрома относятся:

1 - прогрессирующее снижение массы тела даже при полноценном питании; аппетит у больных часто повышен, но ощущение насыщения после еды отсутствует;

2 - признаки астенизации (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность);

3 - трофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, снижение тургора кожи, выпадение волос, ломкость ногтей);

4 - признаки нарушения белкового обмена (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, отеки, мышечная атрофия);

5 - симптом анемии из-за нарушения всасывания железа, витами-

на В12, фолиевой кислоты, проявляющийся головокружением, сердцебиением, бледностью кожи;

6 - явления гиповитаминоза: кровоточивость десен, носовые кровотечения (витамин С), хейлит, стоматит (витамин В2), глоссит, полиневрит, нарушение зрения (витамины группы В и РР), петехии (витамин К) и др;

7 - признаки электролитного дисбаланса: при гипокалиемии - мышечные боли, слабость, парезы, ослабление сухожильных рефлексов, нарушения сердечного ритма; при гипокалициемии - парестезии, наклонность к спазмам, судорогам, остеопорозу; при гипонатриемии - жажда, сухость кожи и слизистых, гипотония, тахикардия;

8 - нарушения эндокринных функций (гипогликемические состояния, демпинг-синдром, нарушение менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, надпочечниковая недостаточность);

9 - дистрофические поражения внутренних органов (жировая дистрофия печени, миокардиодистрофия и др.).

В диагностике синдрома энтеральной недостаточности имеет значение рентгенологическое и эндоскопическое исследование тонкой кишки с морфологическим изучением биоптата ее слизистой оболочки; определение активности кишечных ферментов в полости и в ткани слизистой оболочки тонкой кишки; нагрузочные пробы с дисахаридами с последующим изучением гликемических кривых; радиоизотопные методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов; копрологическое исследование (амилорея, креаторея, стеаторея).

studfiles.net

Недостаточность поджелудочной железы

Недостаточность поджелудочной железы – дефицит ее ферментов, препятствующий нормальному перевариванию пищи и всасыванию питательных веществ.

Причины

Причины недостаточности поджелудочной железы могут быть врожденными (муковисцидоз, липоматоз, синдром Швахмана) и приобретенными (хирургическое удаление поджелудочной, гибель части клеток из-за панкреатита).

Прогрессирующая потеря ацинозных клеток железы неотвратимо приводит к наруше­нию абсорции из-за неадекватной продукции пище­варительных ферментов. Тем не менее значительный функциональный резерв поджелудочной не позволяет симптомам недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) проявиться до тех пор, пока большая часть железы не подвергнется разрушению. Панкреатиче­ские ферменты выполняют основные пищеваритель­ные функции, но тем не менее существуют альтерна­тивные пути переваривания некоторых питательных веществ. В процессе экспериментального блокирова­ния панкреатической секреции в кишечнике продолжали усваивать до 63% поступивших белков и до 84% жиров. Эта ограниченная ферментативная активность, вероятно, проявляется в результате ра­боты лингвальной и/или желудочной липаз, пепси­нов желудка, эстераз и пептидаз слизистой оболочки кишечника и, у молодых больных, липазы молока, активированной под действием желчных солей. Од­нако при тяжелом нарушении экзокринной функции поджелудочной железы эти альтернативные пути переваривания неполноценны, в результате чего на­блюдаются признаки нарушения абсорбции. ЭНПЖ у детей встречается реже, чем у взролсых, однако более достоверные ТПИ-тесты, разработанные для детей, показали, что данное заболевание встречается у них гораздо чаще, чем считалось ранее.

Спонтанное развитие атрофии ацинозных клеток поджелудочной железы, РАА (от англ. pancreatic aci­nar atrophy) у ранее здоровых взрослых больных довольно часто встречается и является основ­ной причиной ЭНПЖ. Подобные нарушения периодически встречаются и у детей, педиатрам известны случаи идентичных гистологически подтвержденных патологических изменений. В результате по­следних исследований было выявлено, что у некоторых людей РАА развивается как следствие бессимптомного лим­фоцитарного и, возможно, аутоиммунного панкреати­та. У этих больных не развивается сахарный диабет, поскольку сохраняются островковые клетки.

В то время как хронический панкреатит с прогресси­рующей деструкцией ткани поджелудочной железы ча­сто приводит к ЭНПЖ у взрослых, у детей это происходит крайне редко. Вероятнее всего, у больных с недостаточностью поджелудочной железы и сахарным диабетом присутствует хрониче­ский панкреатит, поскольку воспаление поджелудочной железы в большинстве случаев затрагивает экзокринную и эндокринную ткань, тогда как при РАА проис­ходит избирательное поражение ацинозных клеток.

Не описаны случаи врожденного дефицита отдельных ферментов поджелудочной же­лезы или энтеропептидаз кишечника. В редких слу­чаях у молодых людей могут наблюдаться признаки ЭНПЖ, также редко - сахарный диабет, возникший в очень раннем возрасте, причем основной причи­ной развития этих заболеваний является врожден­ная гипоплазия или аплазия поджелудочной железы. Вялотекущая бессимптомная форма недостаточности поджелудочной железы иногда выявляется у пациентов с иммуно-опосредованным лимфоцитарным панкреатитом, не переходящим в выра­женную РАА.

Есть информация о развитии недостаточностью поджелудочной железы как осложнения резекции проксимального отдела две­надцатиперстной кишки и холецистдуоденостомии. Это связано с отсутствием двойных панкреа­тических протоков у данного вида больных и нару­шением панкреатической секреции, которая вызвана поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Панкреатэктомия также приводит к ЭНПЖ.

Диагностика недостаточности поджелудочной железы

Анамнез и история болезни

Обычно у пациентов с ЭНПЖ в анам­незе имеются сведения о снижении массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита. В не­которых случаях развивается полифагия в тяжелой степени выраженности, когда родственник больного может жаловаться, что он жадно поглощает всю предлагаемую ему пищу; однако, у некоторых пациентов периоди­чески пропадает аппетит. При данном заболевании также может возникать извра­щенный аппетит. В отдельных случаях может усили­ваться жажда при недостаточности поджелудочной железы, а при хроническом панкреатите полиурия и полидипсия нередко связаны с сахарным диабе­том. Часто ЭНПЖ сопровождается диарей различной степени выраженности. Большинство пациентов от­мечают, что у них наблюдается увеличение объема фекалий полуоформленной консистенции, хотя у некоторых больных водянистый кал появ­ляется периодически или наблюдается постоянно, хотя в других случаях диарея встречается редко или не представляет проблемы. Диарея при недостаточности поджелудочной железы может полностью прекратиться, если больному назначить голодную диету, а после этого начать кормить пищей с низким содержанием жира или углеводов.

Часто могут возникать приступы рвоты при недостаточности поджелудочной железы, отмечать­ся выраженное урчание в кишечнике и метеоризм, что может беспокоить больного. Чаще всего РАА встре­чается у молодых пациентов, поэтому ЭНПЖ начинают подозревать в первую оче­редь, основываясь на возрасте. Однако следует обратить внимание на то, что даже у молодых людей заболевания тонкого кишечника встречаются гораздо чаще, чем ЭНПЖ, и что РАА может развиваться у людей различных возрастов. Точно так же у большинства детей с по­лифагией, снижением массы тела и диареей в итоге ставится диагноз - заболевание тонкого кишечника, связанное с выраженным дефицитом кобаламина, и это нарушение сложно отличить от ЭНПЖ без специ­альных диагностических тестов.

Симптомы недостаточности поджелудочной железы

При ЭНПЖ обычно на­блюдается потеря массы тела от незначительной до сильной степени выраженности. Некоторые пациенты могут быть сильно истощены, у них может наблюдать­ся значительное уменьшение мышечной массы, под­кожный жир у них не пальпируется, в тяжелых слу­чаях больное может быть физически слабым вслед­ствие серьезной потери мышечной массы. Кожный покров часто находится в плохом состоянии, от неко­торых больных может исходить сильный неприят­ный запах. Это в какой-то степени может отражать выраженный дефицит витамина В12.

Лабораторные исследования

Данные анамнеза и клинические симптомы не позволяют дифференци­ровать ЭНПЖ от других причин нарушения всасы­вания, и, хотя заместительная терапия пероральными ферментными препаратами поджелу­дочной железы практически всегда является успеш­ной, тем не менее положительная ответная реакция на лечение не может быть надежным диагностическим критерием.

Явную атрофию поджелудочной железы, являю­щуюся признаком РАА, можно выявить при диагно­стической лапаротомии или лапароскопии. При хро­ническом панкреатите невозможно точно определить количество оставшейся экзокринной панкреатиче­ской ткани вследствие развития значительной адге­зии и фиброза, поэтому хирургическое вмешатель­ство с диагностической целью под общей анестезией в данном случае не рекомендуется из-за повышенно­го риска возникновения серьезных осложнений. Для диагностики рекомендуется использовать надежные и неинвазивные тесты, имеющиеся в распоряжении клиники.

На основании результатов стандартных лабора­торных исследований обычно невозможно поставить диагноз ЭНПЖ. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) может быть усилена слабо или умерен­но, что, возможно, отражает поражение гепатоцитов, вызванное чрезмерным поглощением гепатотоксичных веществ в связи с нарушением проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника. Результаты других биохимических исследований сыворотки кро­ви не являются патогномоничными за исключением того, что часто выявляется снижение уровня общих жиров, холестерина и полиненасыщенных жирных кислот. Концентрация белка в сыворотке крови обыч­но остается в норме, несмотря на выраженное нару­шение поступления питательных веществ в организм больного больного. Также могут выявляться лимфопения и эозинофилия; однако, при обнаружении еще каких-то изменений в крови следует рассматривать вероятность присутствия других сопутствующих или альтернативных заболеваний.

Активность амилазы, изоамилазы, липазы и фосфолипазы А2 в сыворотке крови при ЭНПЖ снижается минимально, указывая на то, что у этого вида больных данные ферменты секретируются не только поджелудочной железой. Самым надежным и широко используемым в настоящее время тестом яв­ляется оценка ТПИ в сыворотке крови.

Трипсиноген синтезируется только поджелудоч­ной железой, и измерение сывороточной концентра­ции этого профермента с помощью видоспецифичных радиоиммунологических анализов является наибо­лее надежным косвенным показателем экзокринной функции поджелудочной железы. Оценка ТПИ в сыворотке крови - высокочувствительный и специфичный метод диагностики ЭНПЖ, поскольку концентрация трипсиногена уменьшается в значи­тельной степени по сравнению с таковой у здоровых больных и больных с заболеваниями тонкого ки­шечника. Выраженное ослабление ТПИ (до

surgeryzone.net

Справочник поликлинического врача №01 2014 - Cиндром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: алгоритм терапевтической тактики

 Автор:Д.Т.Дичева, Д.Н.Андреев Номера страниц в выпуске:22-23 Для цитированияСкрыть список Д.Т.Дичева, Д.Н.Андреев. Cиндром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: алгоритм терапевтической тактики. Справочник поликлинического врача. 2014; 01: 22-23 Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) является нередким проявлением различных заболеваний этого органа и в значительной степени снижает качество жизни пациентов. По современным представлениям ВНПЖ определяется как низкая активность панкреатических ферментов ввиду их недостаточной продукции, дефекта активации или ранней деградации. Принято выделять первичную и вторичную ВНПЖ. Первичная ВНПЖ формируется на фоне уменьшения массы функционально активной ткани во время развития фиброза или липоматоза органа, а также вследствие нарушения иннервации ПЖ. При вторичной ВНПЖ ферменты ПЖ вырабатываются в достаточном количестве, однако реализация их активности нарушается по причине неадекватной активации или инактивации ферментов. Помимо этого вторичная ВНПЖ может быть обусловлена рядом анатомических особенностей (опухоль фатерова сосочка, парафатеральный дивертикул, поражение протоков при калькулезном холецистите), а также индуцирована различными хирургическими вмешательствами на ПЖ.

Клиническая картина и диагностика

Типичными клиническими проявлениями ВНПЖ являются неоформленный стул, консистенция которого может варьировать от кашицеобразной до жидкой, и императивные позывы к дефекации, как правило, провоцирующиеся более обильной и разнообразной едой. При выраженной ВНПЖ зависимость клинических проявлений от принятой пищи стирается и диарейный синдром носит хронический характер. Помимо этого пациенты с ВНПЖ часто жалуются на вздутие живота, урчание, что значительно ограничивает их социальную активность. При ВНПЖ формируется так называемый большой панкреатический стул, зловонный обильный серого цвета с блестящей поверхностью (жирный). Нередко больные жалуются на наличие лиентереи – остатков непереваренной пищи в кале. В результате мальдигестии больные могут прогрессивно терять массу тела. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, что приводит к появлению трещин в углах рта, сухости и шелушению кожи, кровоточивости десен, глосситу. Вследствие нарушения всасывания кальция прогрессирует остеопороз. У пациентов может развиваться анемия, что утяжеляет их общее состояние. В силу снижения содержания ферментов в просвете тонкой кишки создаются условия для развития синдрома избыточного бактериального роста из-за транслокации кишечной микрофлоры из толстой кишки в тонкую. Это может приводить к возникновению вторичного энтерита и, как следствие, усугублению синдрома мальдигестии с нарастающей мальабсорбцией. Наиболее часто выявляемым лабораторным признаком ВНПЖ является стеаторея. Однако этот копрологический признак не является высокоспецифичным только для ВНПЖ. Стеаторея нередко является проявлением патологии двенадцатиперстной кишки (ДПК), в частности целиакии, а также может выявляться у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами и желчнокаменной болезнью. В случае необходимости дифференциальной диагностики для идентификации генеза ВНПЖ используются функциональные тесты. До сих пор золотым стандартом диагностики ВНПЖ считается секретин-панкреозиминовый тест. Он относится к зондовым методикам, при которых определяется содержание бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом в ответ на непосредственную стимуляцию ацинарных и потоковых клеток ПЖ. При проведении классического секретин-панкреозиминового теста пациенту вначале вводят секретин, стимулирующий увеличение объема сока ПЖ, а затем холецистокинин-панкреозимин, стимулирующий выработку ферментов и провоцирующий сокращение желчного пузыря. В результате стимуляции изучают изменение объема выделившегося панкреатического сока, уровень бикарбонатов и ферментов ПЖ. Важно отметить, что для проведения этого теста необходим двухканальный гастродуоденальный зонд, по одному из каналов которого эвакуируется желудочное содержимое (для предотвращения проникновения в ДПК и дополнительной стимуляции секреции). На сегодняшний день этот тест применяется, как правило, только в узкоспециализированных отделениях и недоступен рядовому врачу. К текущему моменту в качестве диагностики ВНПЖ на 1-е место выходят неинвазивные тесты. Наиболее широко распространенным из них является определение фекальной эластазы 1 (панкреатической эластазы) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Содержание от 200 до 500 мкг/г кала и более свидетельствует о нормальной внешнесекреторной функции ПЖ, от 100 до 200 мкг/г кала – об экзокринной недостаточности средней и легкой степени и менее 100 мкг/г кала – тяжелой степени. Чувствительность эластазного теста у больных с ВНПЖ тяжелой степени составляет 95%, а при легкой и средней степени – 54–75%. В Европе получает все большее распространение дыхательный тест с 13C-меченным субстратом (смесь триглицеридов). Однако в целом его чувствительность и специфичность не имеют значимых преимуществ перед другими неинвазивными диагностическими методиками ВНПЖ.

Терапевтическая коррекция ВНПЖ

В случае наличия у пациента ВНПЖ базисной тактикой лечения является заместительная терапия ферментными препаратами. В современной терапевтической практике наиболее частое применение нашли панкреатические энзимы, которые рассматриваются как универсальные лекарственные средства, не влияющие на функции желудка, печени, моторику кишечника. Их основным компонентом является экстракт ПЖ – панкреатин, содержащий протеазы, липазу и амилазу. Обеспечивая достаточное поступление ферментов в ДПК, они не только способствуют купированию болевого синдрома, но и снижают сопутствующую диспепсическую реакцию. Важно отметить, что активность ферментных препаратов определяется содержанием в них липазы. Это обусловлено тем, что при патологии ПЖ секреция липазы нарушается раньше, чем амилазы и протеолитических ферментов. Гидролиз липаз более выражен при закислении ДПК в результате снижения экскреции панкреатических бикарбонатов, что усугубляет нарушение всасывания жиров. Однако общая эффективность ферментного препарата в большой степени зависит и от содержания уровня других ферментов (протеаз и амилаз). Размер большинства таблетированных препаратов или препаратов в форме драже составляет 10 мм и более. Известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых не превышает более 2 мм. Более крупные частицы, например ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и их активность в процессах пищеварения снижается. Если таблетка или драже длительное время находится в желудке, оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются. Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации, а также в целях адекватного пассажа из желудка в ДПК были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения, диаметр которых не превышает 1,8 мм. Это мини-микросферические и микротаблетированные препараты панкреатина последнего поколения. Именно их можно отнести к препаратам выбора для лечения ВНПЖ в соответствии с требованиями, сформулированными на основании последних научно-экспериментальных и клинических работ:

• препараты должны быть животного, преимущественно свиного происхождения;

• содержание достаточного количества ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости ДПК (содержание липазы на один прием пищи до 40 000 ЕД);

• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;

• равномерное и быстрое перемешивание с пищей;

• одновременный пассаж ферментов с пищей через привратник в ДПК;

• быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

• отсутствие желчных кислот в составе препарата;

• безопасность, отсутствие токсичности.

Ферментные препараты при ВНПЖ назначают пожизненно, однако доза может изменяться в зависимости от многочисленных факторов, в том числе и от строгости соблюдения больным диеты. Решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного на основании оценки тяжести ВНПЖ. Как правило, на начальной фазе лечения ВНПЖ рекомендуется прием ферментных препаратов в дозе 10 000 ЕД липазы в начале еды, на этом фоне клинически оценивается изменение кратности дефекаций, нормализация консистенции каловых масс и купирование диспепсического синдрома. При расширении диеты (при употреблении многокомпонентных блюд, нескольких блюд на один прием пищи) ферментная терапия усиливается приемом 25 000 ЕД липазы. При недостаточной эффективности назначенной терапии, сохранении диспепсических жалоб и неоформленного стула рекомендуется увеличение дозы до 25 000–50 000 (40 000 + 10 000 или 2 капсулы по 25 000) ЕД липазы с каждым «большим» (включающим белковую пищу и несколько блюд) приемом пищи и 10 000–25 000 ЕД с каждым перекусом. В случае неэффективности терапии предполагается пересмотр диеты пациента, а также назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) для нивелирования закисления ДПК и предотвращения внутриполостной инактивации панкреатических ферментов. В случае отсутствия ответа на лечение дозировку панкреатина необходимо удвоить (см. рисунок).
Изменение клинической симптоматики на фоне назначенной ферментной терапии может свидетельствовать о ее достаточности или необходимости усиления. При решении вопроса о выборе режима приема ферментных препаратов и дозе необходимо основываться как на объективных данных (результаты теста на фекальную эластазу, кратность дефекации и консистенция каловых масс, отсутствие болевого и диспепсического синдромов на фоне расширения диеты), так и на субъективных параметрах (насколько строго пациент соблюдает диету, прием лекарств). В этой связи чрезвычайно важен двусторонний контакт доктора и пациента, когда доктор подробно объясняет пациенту суть назначаемой терапии, формирует внутреннюю картину болезни, т.е. представление пациента о его жалобах и течении заболевания. В диалоге врач обращает внимание на отношение пациента к проводимой терапии и составляет впечатление о его комплаентности.

Заключение

Таким образом, адекватная тактика применения ферментных препаратов позволяет полностью купировать клинические проявления ВНПЖ и значительно улучшить качество жизни больного. Список исп. литературыСкрыть список