Раздвоение личности: симптомы и признаки, как лечить и что делать. Признаки и причины появления раздвоения личности человека Психическая болезнь расщепление личности

Психических отклонений существует множество. Есть те, которые встречаются часто, а есть редкие нарушения, к которым можно отнести расщепление личности. При этом заболевании в теле человека живут несколько индивидуумов, и он может при желании «переключаться» с одного на другой.

Что такое расщепление личности?

Расщепление или раздвоение личности – это психическое расстройство, при котором человек может иметь два или более эго-состояний. Они свободно уживаются в одном теле, хотя могут принадлежать к различным возрастным категориям, быть разного пола и т.д. Данную патологию относят к группе диссоциативных (конверсионных) расстройств, характеризующихся нарушениями таких функций, как:

память;
сознание;
собственная идентичность.

Суть феномена в том, что процессы в психике человека с конверсионным расстройством вызывают эффект объединения нескольких индивидуумов. Каждый из них по отдельности нельзя считать полноценным и самостоятельным. В определенное время психика переключается с одного эго-состояния на другое. Активная личность не помнит, что происходило, когда на первом плане было другое «Я».

Существует ли расщепление личности

Множественное в медицине носит разные названия. Большинство людей имеют смутное представление об этом синдроме, не верят в его существование; некоторые считают следствием наркомании и путают с шизофренией. Пугающая патология интересует людей не одну сотню лет. Еще в наскальных рисунках палеолита, где шаманы «перевоплощались» в животных или духов, заявила о себе множественная личность. Феноменом раздвоения сознания можно объяснить и такие понятия, как:

Вселение душ, потусторонних сущностей.
Одержимость бесами.

В прошлые века с вышеперечисленными явлениями боролись своими методами, иногда жестокими (вплоть до сжигания на костре). С развитием медицины и психологии изменилась методология. В 18 веке на примере истории больного Виктора Раса, который не помнил, что он делал во время сна – т.е. в измененном состоянии сознания – раздвоение личности стали рассматривать, как синдром, который поддается диагностике и лечению.

Расщепление личности - причины

Синдром раздвоения сознания считается редким. За последнюю сотню лет было зафиксировано всего 163 случая этой болезни, и наука до сих пор не может дать ответа на вопрос, что побуждает одного человека превращаться в другого. Точные причины не названы, однако доказано, что множественные личности могут породить такие факторы:

регулярное насилие (сексуальное, физическое и пр.);
тяжелые эмоциональные травмы, пережитые в раннем детстве;
психические заболевания;
применение веселящего газа;
гипнотическое состояние или транс;
выпадение из реальности (кино, онлайн-игры и т.п.);
бессонница и стресс.

Раздвоение личности – как это происходит

Множественное расщепление личности связывают с понятием диссоциации – такого , при котором происходящее начинает восприниматься обособленно, будто бы события случаются не с сами человеком, а кем-то другим. Раздвоение сознания является крайней степенью проявления диссоциации. Это делается неосознанно, чтобы оградиться от негативных эмоций. Когда механизм защиты активируется раз за разом, возникают конверсионные расстройства.

Раздвоение личности - признаки

Синдрому расщепления личности подвержены лишь взрослые люди, которые перенесли травму в детстве. Диссоциативные расстройства вызывают у больного дискомфорт и замешательство, мешает ведению нормальной социальной жизни. Болезнь имеет три формы: легкую, среднюю и тяжелую. На ранней стадии трудно диагностировать множественное , особенно у себя самого. И все же на болезнь указывают некоторые признаки:

Больной говорит то, что ему совершенно не свойственно.
Его действия противоречивы.
При этом вторая личность никак себя не проявляет. Человек осознает себя с ней единым целым.

На более тяжелых стадиях развития заболевания расщепление личности наблюдаются следующие симптомы:

нарушение памяти, частичная потеря воспоминаний;
расстройство речи и логики;
изменения настроения;
снижение реакции на внешние раздражители;
головная боль;
обильное потоотделение;
неуравновешенность.

Как вызвать раздвоение личности?

Синдром множественной личности – не всегда приобретенное заболевание и последствие срабатывания механизма защиты в стрессовой ситуации. Ощущение потерянности могут испытывать даже здоровые люди после полного погружения в другую реальность: виртуальную (онлайн-игры), книжную, кинематографическую. В некоторых случаях обрести кратковременный диссоциативный опыт может помочь проведение религиозных обрядов и введение в транс.

Как лечить раздвоение личности?

Расщепление личности – это хроническое, реже, приобретенное заболевание, которое может длиться на протяжении всей жизни человека. Точный диагноз трудно поставить, и нередко люди с диссоциативными расстройствами проводят долгие годы в психиатрической больнице. Лечение патологии бывает трех видов:

медикаментозное;
психотерапевтическое;
совокупность обоих методик.

Иногда практикуют гипноз, занятие искусством и физические упражнения. Если говорить об использовании лекарств, людям, которым поставлен диагноз множественная личность, чаще назначают и транквилизаторы. Они избавляют от депрессии и снижают избыток активности. Единственный минус данного метода – быстрое привыкание.

Расщепление личности - интересные факты

Множественные личности, живущие в одном человеке – уникальный феномен, интересующий специалистов и обывателей долгие годы. Можно назвать некоторые достоверные факты о нем:

Людей с раздвоением личности ошибочно считают опасными. Скорее они причиняют вред себе самим, чем окружающим. Многие признаются, что пытались совершить самоубийство по «приказу» одной из своих ипостасей.
Переключение с одного «Я» на другое как правило происходит, когда человек чувствует угрозу. «Примерка» другой личности придает ему уверенности в себе.
В процессе лечения болезни рекомендуется с одинаковым уважением относиться ко всем индивидуумам.
Самый популярный образ человека с раздвоением личности – доктор Джекил и Мистер Хайд.
От 1 до 3 % всех людей в мире страдают от диссоциативного расстройства.

Известные люди с множественной личностью

По статистике чаще заболевание встречается среди американцев, хотя синдрому подвержены люди любого возраста и национальности. Первым пациентом, у которого диагностировали расстройство личности, была 45-летняя француженка, в которой уживались три самостоятельных и непохожих индивидуума. Самый известный человек с множественными личностями и самый уникальный – Билли Миллиган. Расщеп насчитывал 24 индивидуума, 10 из них были основными, включая самого Билли, остальные второстепенные. Другие известные люди с подобным диагнозом:

горничная Хуанита Максвелл, убившая постоялицу во время нахождения в одной из своих шести ипостасей;
англичанка Ким Нобл, имевшая 20 личностей;
американский ученый Роберт Окснэм (11 эго-состояний);
Крис Сайзмор, «обладательница» от трех до 22 индивидуумов;
Труди Чейз и ее 92 личности, разительно отличавшихся друг от друга.

Книги про расщепление личности

Феномен расщепления интересен многим, но недостаточно изучен. Ответы на бесконечные вопросы об этом диагнозе могут дать автобиографические книги про множественную личность и художественные произведения:

«Странная история доктора Джекила и мистера Хайда» Роберта Льюиса Стивенсона (1886) – классическая история о человеке с двумя личностями.
«Бойцовский клуб» Чака Паланика (1996) – одна из популярнейших книг, впоследствии экранизированная.
«Множественные умы Билли Миллигана» Дэниела Киза (1981) , основанная на реальных событиях.
«Сибилла» Флоры Риты Шрайбер (1973) – реальный рассказ о множественных личностях одной женщины.
«Когда кролик воет» Трудди Чейз (1981) – история, рассказанная от первого лица.

Расстройство множественной личности - фильмы

Люди с расщеплением личности и их удивительные истории нашли отражение и в кинематографе. Многие популярные книги были перенесены на экран и рассказаны принципиально новые истории на данную тематику. В их числе:

Триллер Хичкока «Психо» (1960).
Биографическая лента «Сибил» (1976), первая экранизация романа Флоры Риты Шрайбер.
«Голоса» (1990) – по мемуарам Трудди Чейс.
«Бойцовский клуб» (1999) по роману Паланика.
Мистический триллер «Идентификация» (2003).
Ужастик «Враг в отражении» (2010).
«Сплит» (2016) – психологический триллер о парне с 23 личностями.

Сериалы про расщепление личности

Раздвоение личности – болезнь, про которую снято немалое количество триллеров, драм и фильмов ужасов, но не только полнометражных. Психические расстройства – благодатная почва для сериалов. И диагнозы пациентов с синдромом расщеплением становятся отличной основой для сюжета. Некоторые сериалы, герои которых люди с множественными личностями:

«Джекилл» (2007) - современная интерпретация история доктора Джекилла и мистера Хайда.
«Такая разная Тара» (2008-2011) - история девушки с шестью «Я»-состояниями.
«Мотель Бейтсов» (2013-2017) – телевизионный приквел хичкоковского «Психо».

Сегодня диагнозом расщепление личности никого не удивить. О нем рассказано много и не меньше показано. Однако синдром раздвоения – редкое расстройство психики, которое непросто поставить и еще труднее вылечить. В некоторых случаях диссоциативное расстройство переходит в хроническую форму. Пациентам требуется непрерывное лечение в течение пяти и более лет, чтобы количество индивидуумов сократилось до одного.

Всем привет! Раздвоение личности, или, как его ещё называют, диссоциативное расстройство – это нарушение психики, при котором у одного человека может уживаться сразу несколько личностей, причём с совершенно противоположными чертами характера и даже полом. А иногда их количество достигает и 10, но это уже совсем сложные случаи.

Что такое раздвоение личности

Человек, страдающий этим психическим расстройством, не осознаёт того, что процесс смены личностей в нём является ненормальным. Да и происходит это с определённой периодичностью, либо же в моменты, когда требуется сила какой-то из них.

Например, человек может быть совершенно безвольным и мягким, но в ситуациях, когда требуется самозащита, в нём просыпается, допустим, жестокий и агрессивный мужчина, который не позволяет обидчикам нанести себе вред, спасая таким образом. Но вот такая перемена не является основной, существуют определённые признаки, по которым вполне реально отследить и диагностировать диссоциативное расстройство.

Признаки

Чрезмерное потоотделение.
Эмоциональная нестабильность и неуравновешенность. Такой индивид не способен контролировать себя. Например, грустит и плачет, а через пару минут, без особых на то причин начинает смеяться.
Потеря какой-то части информации. Например, не в состоянии вспомнить, что происходило при появлении другой своей ипостаси, блокируются все события, не связанные с тем периодом, когда контроль у него.
Частые головные боли или мигрени, длительные по времени, и от которых ничего не помогает.
Порой прослеживается расстройство речи, то есть, человек даёт какие-то несвязные и несуразные ответы, какие-то слова совершенно непонятны, вплоть до появления нечленораздельных звуков. Также нередко наблюдается заикание и большие паузы.
Перестаёт ощущать своё тело, контролировать движения.
Могут отсутствовать убеждения, цели и мировоззрение в целом.
Потеря в пространстве, не понимает, как оказался в каком-то месте или не узнаёт его.
Действия могут быть совершенно противоречивыми, особенно по отношению к словам.
Галлюцинации, как визуальные, так и слуховые. Они являют собой основные симптомы этого заболевания. То есть, связь с реальностью чаще всего отсутствует.
Что касается детей, следует быть очень внимательным. Первыми звоночками служат: резкие перепады настроения, неуравновешенное и нестабильное поведение, сложности с питанием, то слишком часто меняются вкусы, то просто неожиданно отказывается от еды. Постоянные необоснованные страхи, вплоть до того, что тревога присутствует практически круглосуточно. Жестокость, как по отношению к другим людям, животным, так и к себе, то есть, может наносить вред и увечья своему телу.

Причины появления

Диссоциативное расстройство может носить временный характер, в случае повреждения головного мозга, которое случается при авариях, драках и других ситуаций. Также может сказаться длительное отсутствие полноценного сна.
Повышенный уровень стресса, с которым психика оказывается не в состоянии справиться. Особенно, если он был длительным и интенсивным. Такое случается, когда человек попадает в ненормальные условия, например, на войну, либо же становится жертвой маньяка, насильника. Также в случае нахождения в эпицентре стихийных бедствий, катастроф и терактов.
Недостаток внимания и любви в младенческом возрасте. Новорождённый испытывает сильнейшую тревогу, так как не ощущает безопасности, его потребности не удовлетворяются, и это всё провоцирует возникновение психических заболеваний, среди которых и расщепление на несколько личностей.
При сильном погружении, слиянии, которое происходит во время просмотра фильма, либо чтении книги. Тогда вымышленное превращается в реальное, будто границы стираются, и человек уже не в состоянии отличить, что является его жизнью, а что всего лишь игра.
Иногда происходит после хирургического вмешательства, в частности наркоза. Например, после получения оксида азота, который вводят при стоматологических операциях.
Генетическая расположенность.
Религиозные секты, фанатические верования также приводят к подобному заболеванию.

Лечение

Процесс лечения обычно занимает много времени, ресурсов и сил. Иногда он даже длится на протяжении всей жизни. Но он необходим, чтобы хотя бы облегчить страдания пациента, и снизить интенсивность проявления симптомов. Лечение назначается только по решению врача. Ниже дана справочная информация для ознакомления.

Медикаментозное

Нейролептики. Они помогают немного приостановить болезнь, убрав, допустим, маниакальное состояние или галлюцинации, бред. Включают в себя галопередол, азалептин и сонапакс. Они снижают тревогу, возбуждение, расслабляют и помогают уснуть.
Транквилизаторы. Категорически запрещается использовать не по назначению врача, так как в некоторых случаях могут только усугубить состояние. Особенно, если прослеживается склонность к суициду.
Антидепрессанты. Помогают, когда необходимо справиться с апатией, депрессией, при отсутствии желаний, интересов и вообще, энергии.
Не медикаментозное, то есть психотерапевтическое лечение предполагает использование:

Гипноз

С его помощью возможно достичь немалых результатов касательно общего состояния больного, так как меняется его характер, и исчезают некоторые симптомы. Но, в то же время, он опасен, так как наоборот, может спровоцировать появление новых ипостасей, которые будут контролировать и управлять несчастным.

Обычно гипноз применяют для того, чтобы снизить тревогу, создать между пациентом и терапевтом, а также укрепить позиции основного альтер эго.

Электросудорожная терапия

Изначально была изобретена и внедрена для лечения шизофрении, и появилась в 1930-х годах. Считалось, что мозг человека с расстройством психики не в силах создавать определённые импульсы, отчего их следует создать искусственно.

Происходит это так: крепят несколько электродов к голове и через них подают напряжение, не особо высокое, чтобы только на какую-то долю секунды воздействовать на мозг больного, а не повредить его. Повторяя ее несколько раз в неделю, на протяжении пары месяцев врачи достигали вполне позитивных результатов.

Психотерапия

Причём как индивидуально с пациентом, так и групповая, с его семьёй. Окружающие люди порой не отслеживают, как вносят свой вклад в поддержание психических заболеваний, да и зависимостей в целом.

Поэтому необходима коррекция их способов обращения друг с другом, построения отношений. А вот в индивидуальной терапии важно помочь простроить собственные чёткие убеждения, стереотипы, ценности, мнения и прочее. Грубо говоря, вернуть человеку власть над своей жизнью.

В 1920—1930 годах в Германии в клинике «Шарите» находился пациент по имени Дитер. Он был на лечении практически семь лет в связи с тем, что не имел власти над своим телом. У него был лишь частичный контроль над процессом дыхания и речью. Всем остальным управлял Питер, который являл собой очень мерзкого типа.

Он ни с кем не общался, но жизнь Дитеру портил основательно. Лечащий врач утверждал, что было нелегко находиться с ним рядом, так как возникала масса грусти и удивления от того, что, слушая ясную и достаточно разумную речь пациента, он замечал много усталости и страданий в интонации.

Например, пока Питер разбивал свою голову о стену, или разбрасывался фекалиями, онанировал на глазах у медперсонала, Дитер без остановки извинялся и умолял о смирительной рубашке, чтобы всё это поскорее прекратилось.

Однажды вышло так, что он некоторое время оказался в одиночестве, без надлежащего присмотра. Врачи обнаружили несчастного, захлебнувшегося водой из раковины, которую он забил специально куском простыни. Невозможно представить весь ужас, который он пережил перед смертью, ведь по факту, это убийство, кто-то неведомый взял и заставил опустить голову в раковину и держать её там, пока не перестанет дышать.

Заключение

А на сегодня всё, уважаемые читатели! Если у вас есть некоторые сомнения касательно своего психического здоровья, рекомендую подписаться на мои группы в социальных сетях, в ближайшее время мы сделаем тест на проверку раздвоения личности. В группах публикуются все анонсы статей с сайта. Берегите себя и близких.

Материал подготовила Журавина Алина.

Раздвоение личности – это особое состояние психики, при котором человек ощущает себя несколькими сущностями.

Научное название болезни – диссоциативное расстройство идентичности , входящее в группу психических феноменов с обособлением некоторых функций сознания из интегрированного (общего) представления о себе и о мире.

Эти отделенные личности существуют автономно друг от друга и могут никогда не пересечься в мыслях и действиях человека. То есть в подсознании все «персонажи» соседствуют, а в сознании «бывают» поочередно.

Механизм развития этого процесса изучен недостаточно, предполагается, что раздвоение личности формируется под воздействием ряда факторов:

наследственной предрасположенности;
психических травм;
стиля воспитания в семье – гипоопеки;
эмоциональных расстройств;
страхов и тревог;
жесткой системы наказаний в детском возрасте;
физического и (или) психологического насилия;
чрезмерной опасности, похищения;
«столкновения» со смертью в авариях, при проведении хирургических операций, при травматических повреждениях, при «уходе» близких;
виртуальных зависимостей от книг, фильмов, компьютерных игр;
длительного пребывания без сна и отдыха;
хронического стресса;
отравления токсическими веществами;
наркомании, алкоголизма;
тяжелых инфекций и заболеваний организма;
обостренного чувство вины, затяжных внутренних конфликтов, закомплексованности, стеснительности.

В 90-х годах американские ученые при изучении диссоциативных расстройств обнаружили их связь с фактами насилия в биографии пациентов (в 98% случаях из 100, из них 85% подтвержденные официально).

Код по МКБ-10

Диссоциативное расстройство идентичности, в том числе и раздвоение личности, медицина относит к группе расстройств под кодом F44 .

Личностные патологии в данной рубрике носят выраженный характер, очень ярко проявляются, но не имеют органической этиологии. Эти нарушения обусловлены психогенными причинами, могут охватывать различные сферы личности и социальную жизнь пациентов.

В рубрике с конверсионными патологиями объединены расстройства личности с утратой памяти в некоторые промежутки времени, «измененным» восприятием себя (созданием нескольких или множественных образов своего «Я»), временной потерей контроля над движениями тела.

В связи с чем, диссоциативные расстройства могут принимать форму:

амнезии, «выключения» из памяти психотравмирующих или неприятных событий;
фуги, сочетание потери памяти с определенным ритуалом движений (автоматическом выполнении обычных дел и обязанностей, внезапное изменение своего местонахождения);
ступора, кратковременного «побега» из реальности, с отсутствием реакции на вербальные, слуховые или кинестетические внешние раздражители;
транса и одержимости, т.е. отсутствия восприятия себя и окружающего мира, «уход» в нереальные (выдуманные) ощущения и чувства.

Более близким к понятию раздвоение личности в МКБ-10 является термин – «расстройство множественной личности»(F44.81 ), одно из серьезных повреждений психики, проявляется временной или постоянной заменой реального «Я» на вымышленное, с целью смягчения травмирующих чувств и переживаний.
При некоторых других психологических нарушениях может проявляться кратковременная склонность к диссоциациям.

К таким болезням (F60 ) относятся:

параноидальные состояния (паранойя исключена), с высокой чувствительностью к критике окружающих, мнительностью и подозрительностью;
шизоидные нарушения (но не шизофрения), с низкой социальной мотивацией, постоянным фантазированием, желанием уединиться от мира;
диссоциальное расстройство с развитием тотального равнодушия к близким и окружающему миру;
эмоциональные патологии личности, характеризующиеся импульсивностью, капризами, непредсказуемым поведением;
истерические расстройства со склонностью к демонстративному поведению, театральности, выраженным эгоизмом. В этой группе болезней бывают лишь легкие проявления «ухода» в себя или от мира, глубокого «расщепления» и потери собственного «Я» не происходит.

Симптомы и признаки

Болезнь «Раздвоение личности» проявляется в виде:

частичного «стирания» текущих событий из памяти (больные не помнят себя в периоды доминирования «выдуманных сущностей»);
изменениями поведения (пациенты совершают поступки им не свойственные);
резких перепадов настроения, мимики, голоса.

Синдром расстройства множественных личностей выражается в образовании подсознанием нескольких образов собственного «Я», причем они могут разительно отличаться друг от друга: иметь другую половую принадлежность, любой возраст, национальность.

При этом заболевании личности могут быстро сменять одна другую, что выражается внешне в преображении пациентов – они удивительно точно «имитируют» манеры и стиль речи каждой новой личности. Если только слушать таких людей, без возможности визуально наблюдать за ними, может сложится впечатление, что в помещении находятся два разных человека. А в некоторых случаях «личности» еще и общаются между собой, выясняя отношения или обсуждая «общие» дела, они могут испытывать одностороннюю или взаимную симпатию, или ненависть к друг другу.

Прогрессирование болезни проявляется в «размножении» новых личностей, стремительном отдалении от реального «Я» и погружении в вымышленный персонаж.

Переход от одной личности к другой носит регулярный характер, а периоды «пребывания в образе» могут сильно отличаться по времени и занимать от нескольких минут до нескольких недель.

У мужчин

Раздвоение личности у сильного пола часто возникает на фоне сильных потрясений и выявляется:

у участников боевых действий, антитеррористических операций;
у переживших сексуальное насилие;
у мальчиков, которых не любила или обижала мать;
у перенесших тяжелые травмы;
у страдающих хроническим (длительным) алкоголизмом, наркоманией.

Частым проявлением расстройства у мужчин является агрессивное, девиантное и асоциальное поведение. В измененном состоянии сознания они наделяют выдуманные личности притягательными для себя качествами: мужественностью, силой, бесстрашием, авантюризмом, воинственностью.

Эпизоды «замены» личности могут нести в себе и сексуальную подоплеку, зажатые и неактивные мужчины становятся раскованными брутальными самцами и отправляются завоевывать женщин.

Многие пациенты даже не догадываются о своей болезни и тем более не знают, как называется этот недуг, пока близкие люди не расскажут им о наблюдаемых переменах в их жизни и поведении.

У женщин

В современных условиях болезнь нередко выявляется у молодых и зрелых дам, это связано с ритмом жизни. Женщина должна совмещать интенсивную профессиональную деятельность, материнство и роль хозяйки дома, многие не выдерживают физического и психологического напряжения и «ломаются»

Как слабому полу понять, что началось диссоциативное расстройство, и пора обратиться к специалисту?

1. Если есть ощущение потери контроля над собственным поведением, чувство дезориентации и опустошенности;
2. Если обнаруживаются необычные «открытия» в быту: одежда неподходящего стиля, кулинарные блюда (не любимые), перестановка мебели;
3. Если изменилось отношение окружающих людей (настороженные взгляды, избегание встреч или телефонных разговоров).

Диагностика

Раздвоение личности определяется по следующим критериям:

1. Выявление минимум двух сущностей у пациентов, обладающих собственным характером, мировоззрением и поведением.
2. Установление регулярного и устойчивого типа диссоциации.
3. Исключение органической патологии методами: ЭЭГ, рентгена, УЗИ, МРТ, КТ.

При подозрениях на данное заболевание можно провести тест на раздвоение личности онлайн, с определением:

изменений в самосознании, памяти и поступках;
нарушений в эмоциональной жизни, стремительной смены настроения;
ухудшений отношений с близкими;
фактов постоянного насилия, психотравмирующих ситуаций (в прошлом и настоящем), чрезмерной профессиональной и личной ответственности.

Видео:

Если подозрения на раздвоение личности подтверждаются тестированием или анкетированием и рассказами окружающих, необходимо обратиться к психологу, психотерапевту или психиатру. Только после проведения индивидуальных консультаций и полного обследования специалист может поставить подобный диагноз.

Лечение

Терапия включает два направления:

психотерапевтическое;
медикаментозное.

В первом случае разрабатывается программа лечения с применением гипнотических и релаксационных техник, методов психоанализа или символ-драмы. В основе этих методов – выявление глубинных проблем и работа над избавлением от страхов перед ними.

Во втором — по показаниям врача больным назначаются , антидепрессанты, транквилизаторы, седативные препараты.
Некоторым пациентам хорошо помогает электросудорожная терапия, искусственный сон.

Лечение болезни продолжительное и иногда прижизненное, но лишь зная, что делать, если у тебя раздвоение личности, и своевременно обратившись к квалифицированному специалисту, возможно победить этот недуг.

Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ), ранее известное как расстройство множественной личности (РМЛ) , представляет собой психическое расстройство, характеризующееся существованием в одном человеке, по меньшей мере, двух различимых и относительно устойчивых идентичностей или диссоциированных личностных состояний, которые поочередно проявляются в поведении человека, что сопровождается ухудшением памяти, которое нельзя объяснить обычной забывчивостью. Эти симптомы не объясняются злоупотреблением психоактивными веществами, судорогами, другими заболеваниями, а также «воображаемыми друзьями» или игрой воображения у детей. Диагностика этого заболевания часто затруднена, так как имеет место значительная коморбидность с другими психическими расстройствами. Следует рассматривать возможность симулирования болезни, если пациент может иметь возможную финансовую или судебную выгоду, а также симулятивное расстройство, если пациент старается самостоятельно найти медицинскую помощь. Диссоциативное расстройство личности является одним из наиболее противоречивых психиатрических расстройств. Нет четкого консенсуса относительно диагностических критериев или методов лечения данного заболевания. Исследования эффективности лечения касались, прежде всего, клинических подходов и изучения случаев из практики. Диссоциативные симптомы варьируются от обычных отвлечений внимания, отвлечения на что-то другое и от мечтаний, до патологических диссоциативных расстройств . Не существует систематического, эмпирически обоснованного определения «диссоциации».

Хотя не проводились никаких эпидемиологических или длительных исследований, считается, что диссоциативное расстройство личности редко самоустраняется при отсутствии лечения. Считается, что симптомы расстройства со временем меняются. В целом, прогноз неблагоприятный, особенно у пациентов с сопутствующими расстройствами. Существует несколько систематических данных о распространенности диссоциативного расстройства идентичности. Согласно данным Международного общества по изучению травмы и диссоциации, распространенность данного заболевания составляет от 1 до 3% среди населения в целом и от 1 до 5% у стационарных больных в Европе и Северной Америке. Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) чаще диагностируется в Северной Америке, чем в остальном мире, и в 3-9 раз чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Распространенность диагнозов ДРИ значительно возросла во второй половине 20-го века, а также увеличилось число идентичностей (от двух-трех до 16). Это расстройство также является противоречивым что касается правовой системы , поскольку в некоторых случаях используется как удачная форма судебной защиты (признание невменяемости) . В 1990-х годах наблюдалось параллельное увеличение числа судебных дел, связанных с диагнозом. Диссоциативные расстройства, включая ДРИ, были связаны с нарушениями памяти, вызванными травмой и другими формами стресса, но исследование этой гипотезы характеризовалось плохой методологией. До сих пор научные исследования, как правило, фокусировались на памяти, и были немногочисленны, а их результаты оказались неубедительными. Альтернативная гипотеза состоит в том, что ДРИ является «побочным продуктом» методов, используемых некоторыми терапевтами, особенно терапевтами, использующими в своем лечении гипноз. Несогласие между двумя этими позициями характеризуется интенсивными дебатами. Диссоциативное расстройство идентичности стало популярным диагнозом в 1970-х, 80-х и 90-х годах, но неясно, увеличился ли фактический уровень расстройства, потому что диагноз стал более признан в медицинском сообществе, или же социокультурные факторы вызвали увеличение проявлений болезни, вызванных терапией (ятрогенных проявлений). Необычно высокое количество диагнозов после 1980 года у небольшого числа клиницистов, и характерность внушаемости у пациентов с диссоциативным расстройством идентичности, подтверждают гипотезу о том, что ДРИ является ятрогенным расстройством. Необычная группировка диагнозов также была объяснена недостаточной информированностью и обучением клиницистов распознавать случаи ДРИ.

Определения

Диссоциация, термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств, включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения. Большое количество разнообразных переживаний назывались диссоциативными, начиная от обычных переключений внимания до сбоев в процессах памяти, характеризующихся диссоциативными расстройствами. Таким образом, неизвестно, существует ли общий корень, лежащий в основе всех диссоциативных переживаний, а также, является ли диапазон симптомов легкой и тяжелой степени результатом различной этиологии и биологических структур. Другие термины, используемые в литературе, включая личность, статус личности, идентичность, состояние эго и амнезию, также не имеют согласованных определений. Существует несколько конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, и исключают диссоциативные. Наиболее широко используемая модель диссоциации концептуализирует ДРИ как находящуюся на одном краю континуума диссоциации, при этом «поток» находится на другом конце, хотя эта модель оспаривается. Некоторые термины были предложены относительно определения диссоциации. Психиатр Полетт Гиллиг проводит различие между «состоянием эго» (поведением и переживаниями, имеющими проницаемые границы с другими такими состояниями, но объединенными общим ощущением себя), и термином «альтер-личность» (каждая из которых может иметь отдельную автобиографическую память, независимую инициативу и ощущение управления своим поведением), обычно используемым при обсуждении ДРИ. Ellert Nijenhuis и коллеги предлагают провести разграничение между личностями, ответственными за ежедневное функционирование (связанное с притупленными физиологическими реакциями и пониженной эмоциональной реактивностью, называемое «по-видимому нормальной частью личности» или ANP), и личностями, которые возникают в ситуациях, связанных с опасностью (с участием реакции «бей или беги», ярких травматических воспоминаний и сильных, болезненных эмоций, «эмоциональной части личности») . Ван-дер-Харт и его коллеги используют термин «структурная диссоциация личности», чтобы отличать диссоциацию, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Согласно этой гипотезе, первичная диссоциация включает одну нормальную часть личности и одну эмоциональную часть, тогда как вторичная диссоциация включает одну нормальную часть и, по меньшей мере, две эмоциональных части, в то время как третичная диссоциация, которая является уникальной для ДРИ, включает, по меньшей мере, две нормальных части и, по меньшей мере, две эмоциональных. Есть мнение, что диссоциация может быть разделена на две различные формы, отчуждение и компартментализацию, последняя из которых, включая неспособность контролировать обычно управляемые процессы или действия, наиболее очевидна при диссоциативном расстройстве идентичности. Были сделаны попытки психометрически различить нормальную и патологическую диссоциацию, но они не были общепризнанными.

Признаки и симптомы

Согласно пятому Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-5), симптомы диссоциативного расстройства идентичности включают «наличие двух или более отдельных личностных состояний», сопровождающееся неумением запоминать личную информацию, которое нельзя объяснить обычной забывчивостью. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, связанную с отдельными личностными состояниями, и потерю, связанную с временем, ощущением себя и сознанием. У каждого пациента наблюдается разное клиническое представление, и уровень функционирования может изменяться от сильно нарушенного до адекватного. Симптомы диссоциативной амнезии подразделяются внутри диагноза диссоциативного расстройства идентичности, но могут быть диагностированы отдельно. Индивидуумы с ДРИ могут испытывать стресс как от самих симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и от последствий сопровождающих симптомов (диссоциация, при которой они не могут вспомнить определенную информацию) . Большинство пациентов с ДРИ сообщают о сексуальном или физическом насилии в детстве, хотя реальность этих сообщений также оспаривается. Альтер-личности могут не осознавать друг друга или иметь общие знания и воспоминания, что в совокупности приводит к хаосу в личной жизни. Люди с ДРИ могут отказаться обсуждать свои симптомы из-за ассоциаций, связанных с насилием, стыдом и страхом. Пациенты с ДРИ также могут часто и интенсивно испытывать нарушения в восприятии времени. Количество альтер-личностей варьируется в широких пределах, большинство пациентов идентифицируют менее десяти личностей, хотя сообщалось о наличии аж 4500 альтер-личностей. За последние несколько десятилетий, среднее число альтер-личностей увеличилось, от двух или трех до в среднем около 16 в настоящем времени. Однако неясно, вызвано ли это фактическим увеличением числа альтер-личностей, или просто тем, что психиатрическое сообщество стало более восприимчивым к большому количеству обособленных компонентов памяти. Первичная личность, которая часто носит имя пациента, имеет тенденцию быть «пассивной, зависимой, виноватой и депрессивной», в то время как другие личности более активны, агрессивны или враждебны и часто содержат текущую временную линию, в которой отсутствует память детства. Сообщается, что большинство личностей относятся к обычным людям, хотя сообщалось о вымышленных, мифических, знаменитых персонажах и животных частях.

Коморбидные расстройства

Психиатрическая история пациентов с ДРИ часто содержит несколько предыдущих диагнозов различных расстройств и неудач лечения. Наиболее распространенной жалобой при ДРИ является депрессия, при которой головные боли являются общим неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать злоупотребление психоактивными веществами, расстройства питания, тревожность, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства личности. Значительный процент пациентов с диагнозом ДРИ имеют историю пограничного расстройства личности и биполярного расстройства . Кроме того, данные свидетельствуют о высоком уровне психотических симптомов у лиц с ДРИ, и пациенты с диагнозом шизофрении и люди с диагнозом ДРИ имеют истории травм. Другие расстройства, которые, как было установлено, сопутствуют ДРИ, – это соматоформные нарушения, клиническая депрессия, а также история попыток самоубийства, по сравнению с пациентами, не диагностированными ДРИ. Индивиды с диагнозом ДРИ демонстрируют наивысшую гипнотизируемость среди всех пациентов. Из-за большого количества симптомов, представленных лицами с диагнозом ДРИ, некоторые клиницисты предположили, что диагноз ДРИ не является отдельным расстройством, а фактически является показателем тяжести других расстройств, диагностированных у пациента.

Пограничное расстройство личности

В DSM-IV-TR говорится, что акты самоуничтожения, импульсивности и быстрых изменений в межличностных отношениях «могут потребовать параллельной диагностики пограничного расстройства личности». Стивен Линн и его коллеги предположили, что значительное сходство между ПРЛ и ДРИ может быть фактором, способствующим развитию ДРИ, индуцированного терапией, в том смысле, что тот факт, что терапевты предполагают наличие у пациента скрытых альтер-личностей, дает объяснение пациентам касательно их поведенческой нестабильности, попыток самоубийства, непредсказуемых изменений настроения и действий, которые они совершают. В 1993 году, группа исследователей рассмотрела ДРИ и пограничное расстройство личности (ПРЛ), заключив, что ДРИ является эпифеноменом ПРЛ, без тестов или клинического описания, способных различать два этих заболевания. Их выводы об эмпирическом доказательстве ДРИ были поддержаны второй группой, которая все еще считала, что диагноз существует, но, хотя до настоящего времени это не оправдывало ДРИ в качестве отдельного диагноза, также не опровергалось его существование. Обзоры медицинских записей и психологических тестов показали, что большинство пациентов с ДРИ может быть вместо этого диагностировано ПРЛ, хотя примерно треть не может быть диагностирована ПРЛ, предполагая, что ДРИ существует, но может быть чрезмерно часто диагностировано. От 50 до 66% пациентов также отвечают критериям ПРЛ, и почти 75% пациентов с ПРЛ также отвечают критериям ДРИ, со значительным совпадением двух расстойств с точки зрения личностных качеств, когнитивного и повседневного функционирования и оценок клиницистов. Обе группы также сообщают о более высоких показателях физического и сексуального насилия, чем среди населения в целом, а пациенты с ПРЛ также имеют высокие показатели диссоциации. Даже с использованием строгих диагностических критериев, может быть трудно провести различие между диссоциативными расстройствами и ПРЛ (а также биполярным расстройством и шизофренией), хотя присутствие сопутствующих тревожных расстройств может помочь в диагностике.

Причины

Причина ДРИ неизвестна и широко обсуждается, при этом между сторонниками разных гипотез возникают споры: что ДРИ является реакцией на травму; что ДРИ связано с использованием ненадлежащих психотерапевтических методов, которые заставляют пациента принимать роль пациента с ДРИ; и более новые гипотезы, связанные с обработкой памяти, которые позволяют предположить, что диссоциация, вызванная травмой, может развиться с детства, как это происходит при ПТСР (посттравматическом стрессовом расстройстве). Было высказано предположение, что все расстройства, связанные с травмой и связанные со стрессом, следует поместить в одну категорию, которая включала бы как ДРИ, так и ПТСР. Нарушение и изменение сна также предполагалось как фактор, имеющий роль в диссоциативных расстройствах вообще и конкретно в диссоциативном расстройстве идентичности. Изменения окружающей среды также в значительной степени влияют на пациента с ДРИ. Необходимо провести исследование для определения распространенности расстройства у лиц, которые никогда не проходили терапию, и показатели распространенности ДРИ в разных культурах. Эти центральные вопросы, касающиеся эпидемиологии ДРИ, остаются в основном без внимания, несмотря на несколько десятилетий исследований. Споры о причинах ДРИ также касаются того, как расстройство оценивается и лечится.

Травма развития

Люди с диагнозом ДРИ часто сообщают о физическом и сексуальном насилии, особенно в раннем и среднем детском возрасте (хотя точность этих сообщений оспаривалась), а другие сообщают о ранней утрате, серьезной медицинской болезни или другом травматическом событии. Они также сообщают о большем числе психологических травм, чем пациенты с любым другим психическим расстройством. Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения развития ДРИ. Осознание, воспоминания и эмоции касательно этих травматических действий или событий, вызванных травмой, удаляются из сознания, а альтернативные личности или субличности формируются с различными воспоминаниями, эмоциями и поведением. ДРИ объясняется крайними проявлениями стресса или нарушениями привязанности. То, что может выражаться в посттравматическом стрессовом расстройстве у взрослых, может стать ДРИ у детей, возможно, из-за того, что они чаще используют воображение как форму реакции на стресс. Возможно, из-за изменений в развитии и более ясного самоощущения в возрасте шести лет, опыт чрезвычайной травмы может привести к различным, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям личности. Конкретные связи между жестоким обращением с детьми, дезорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считаются необходимым компонентом ДРИ. Другие предложенные объяснения включают недостаточный уход за детьми в сочетании с врожденной способностью детей вообще отделять воспоминания или переживания от сознания. Отмена связи ранней травмы от этиологии диссоциации была явно отвергнута теми, кто поддерживал раннюю модель травмы. Тем не менее, обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более отдаленного прошлого, изменяя опыт прошлого и приводя к диссоциативным состояниям. Giesbrecht и др. предположили, что нет фактических эмпирических данных, связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предположили, что проблемы с нейропсихологическим функционированием, такие как повышенная рассеянность в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные особенности. Согласно средней позиции, травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Увеличивается количество свидетельств о том, что диссоциативные расстройства связаны как с историей травмы, так и со «специфическими нервными механизмами». Было также высказано предположение о том, что между травмой и ДРИ может существовать реальная, но не столь сильная, связь, причем ранняя травма вызывает повышенную подверженность фантазии, что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми к социально-когнитивным воздействиям, связанным с развитием ДРИ. Другое предложение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозге существуют триггеры, которые могут быть катализатором для различных состояний личности, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем другие люди. Считается, что эти триггеры связаны с ДРИ. Предположение о том, что ДРИ является результатом детской травмы, увеличило популярность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку оно подтвердило идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия. Существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу о диссоциации травмы, и нет исследований, показывающих, что диссоциация последовательно связана с долгосрочным нарушением памяти .

ДРИ, индуцированная терапевтом

Превалирующая посттравматическая модель диссоциации и диссоциативных расстройств оспаривается. Было высказано предположение о том, что симптомы ДРИ могут создаваться терапевтами с использованием методов «восстановления» воспоминаний (таких как использование гипноза для «доступа» к альтер-личностям, облегчение возрастной регрессии или извлечения воспоминаний) на поддающихся внушению индивидах. «Социокогнитивная модель» (СКМ) предполагает, что возникновение ДРИ связано с тем, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенным образом, продвигаемым культурными стереотипами, при этом терапевт невольно дает ему неправильные сигналы через неправильные терапевтические методы. Это поведение усиливается благодаря изображениям заболевания в кино и СМИ. Сторонники СКМ отмечают, что странные диссоциативные симптомы редко присутствуют перед интенсивной терапией специалистами в лечении ДРИ, которые в процессе беседы и выявлении альтер-личностей могут создавать диагноз. Хотя сторонники отмечают, что ДРИ сопровождается подлинными страданиями и тревожными симптомами и может быть надежно диагностирован с использованием критериев DSM, они скептически относятся к травматической этиологии. Характеристики людей с диагнозом ДРИ (гипнотизируемость, внушаемость, частые фантазии и погруженность в мысли) способствовали этим проблемам и проблемам, связанным с достоверностью восстановленных воспоминаний о травме . Скептики отмечают, что небольшая подгруппа врачей диагностирует большинство случаев ДРИ. Психолог Николас Спанос и другие предположили, что, в дополнение к случаям, вызванным терапией, ДРИ может быть результатом ролевой игры, а не альтернативной идентичности, хотя другие расходятся во мнениях, указывая на отсутствие стимула для производства или поддержания отдельных идентичностей и указывают на заявленные истории насилия. Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызывать ДРИ, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапное увеличение количества диагнозов после 1980 года (хотя до DSM-IV, опубликованного в 1994 году, не было диагноза ДРИ), отсутствие доказательств о повышенном количестве случаев жестокого обращения с детьми, проявление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, в частности, связанную с гипнозом, присутствие причудливых альтернативных идентичностей (например, животных или мифологических существ), и увеличение числа альтернативных идентичностей с течением времени (а также начальное увеличение их числа по мере начала психотерапии в ДРИ-ориентированной терапии). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте уже существующей психопатологии, в частности, пограничного расстройства личности, которое обычно сопутствует ДРИ. Кроме того, проявления болезни могут отличаться в разных культурах, например, индийские пациенты «меняют» идентичность только после периода сна – что соответствует представлению ДРИ средствами массовой информации в этой стране. Утверждается, что случаи ДРИ, вызванные терапией, имеют мощные связи с синдромом ложной памяти (концепция и термин, введенный членами Фонда ложной памяти, в ответ на воспоминания о насилии, которые, как они утверждают, были восстановлены путем ряда противоречивых методов лечения, эффективность которых не доказана). Эти «воспоминания» могут быть использованы для того, чтобы дать ложные показания о сексуальном насилии над детьми. Существует мало согласия между теми, кто рассматривает в качестве причины ДРИ терапию или травму. Сторонники терапии в качестве причины ДРИ предполагают, что небольшое число врачей, диагностирующих непропорционально большое число случаев, само по себе является доказательством этой теории , хотя также утверждалось, что более высокие показатели диагностики в конкретных странах, таких как Соединенные Штаты, могут быть связаны с большей осведомленностью общественности о ДРИ. Более низкие показатели в других странах могут быть обусловлены непризнанием диагноза как такового. Однако, синдром ложной памяти per se не рассматривается экспертами в области психического здоровья как действительный диагноз, и был описан как «непсихологический термин, порожденный частным фондом, цель которого заключается в поддержке обвиняемых родителей». Критики утверждают, что концепция не имеет эмпирической поддержки и, кроме того, заявляют, что Фонд синдрома ложной памяти является пропагандной группировкой, искажающей исследования памяти.

Дети

ДРИ редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первой альтер-личности составляет три года. Этот факт используется как причина сомневаться в действительности ДРИ , и сторонники обеих этиологий считают, что открытие ДРИ у ребенка, который никогда не подвергался лечению, критически подорвало бы социо-когнитивную модель. И наоборот, если обнаруживается, что ДРИ у детей развивается только после прохождения лечения, это бросает вызов травматической модели. По состоянию на 2011 год, было выявлено около 250 случаев ДРИ у детей, хотя эти данные не дают однозначной поддержки ни одной из этих теорий. В то время как дети были диагностированы ДРИ перед терапией, несколько были представлены врачам родителями, которые сами были диагностированы ДРИ; на других влияло появление ДРИ в популярной культуре или диагноз психоза из-за слышимых голосов – симптом, также обнаруженный в ДРИ. Ни в одном исследовании не проводился поиск детей с ДРИ среди населения в целом, и единственное исследование, в котором были сделаны попытки найти детей с ДРИ, изучало братьев и сестер детей, которые уже прошли лечение от ДРИ. Анализ диагноза детей, о котором сообщалось в научных публикациях, показал, что 44 случая одиночных пациентов были распределены равномерно (то есть, каждое тематическое исследование было опубликовано отдельным автором), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя отвечали за большинство отчетов. Согласно первоначальному теоретическому описанию ДРИ, диссоциативные симптомы являются средством справиться с экстремальным стрессом (особенно сексуальным и физическим насилием в детстве), но это убеждение было оспорено данными многочисленных исследований. Сторонники травматической гипотезы утверждают, что высокая корреляция детского сексуального и физического насилия, о которой сообщают взрослые с ДРИ, подтверждает связь между травмой и ДРИ. Однако, связь между ДРИ и неправильными методами лечения была поставлена под сомнение по нескольким причинам. Исследования, указывающие на такие связи, часто основаны на самоотчетах, а не на независимых подтверждениях, и эти результаты могут ухудшиться из-за методов отбора и систематических ошибок. Большинство исследований травмы и диссоциации являются поперечными, а не продольными, что означает, что исследователи не могут объяснить причинно-следственную связь этого явления, а исследования, избегающие систематических ошибок, не смогли подтвердить такую причинную связь. Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сопутствующие ДРИ, или семейную дезадаптацию (которая сама по себе сильно коррелирует с ДРИ). Популярная связь ДРИ с насилием в детстве появилась относительно недавно, после публикации книги «Сибил» в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «множественных личностей», таких как Крис Костнер Сайзмор, чья жизнь была изображена в книге и фильме «Три лица Евы», не говорят об истории жестокого обращения с детьми.

Диагностика

Четвертое, пересмотренное издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR) диагностирует ДРИ в соответствии с диагностическими критериями, установленными в разделе 300.14 (диссоциативные расстройства). Также было обнаружено, что это расстройство трудно диагностировать, в первую очередь, из-за того, что не существует универсального определения диссоциации. Критерии требуют, чтобы взрослый человек постоянно контролировался двумя или более дискретными идентичностями или личностными состояниями, что сопровождалось бы провалами в памяти относительно важной информации, не вызванными алкоголем, наркотиками или медикаментами и другими медицинскими состояниями, такими как сложные парциальные припадки. Критерии диагностики для детей также указывают, что симптомы не следует путать с игрой воображения. Диагноз обычно ставится врачом, прошедшим клиническую подготовку в области психического здоровья, таким как психиатр или психолог, путем клинической оценки, беседы с членами семьи и друзьями и рассмотрения других вспомогательных материалов. Специально разработанные интервью (такие как SCID-D) и инструменты оценки личности могут использоваться в оценке. Поскольку большинство симптомов зависят от самоотчета и не являются конкретными и наблюдаемыми, существует определенная субъективность при постановке диагноза. Люди часто не склонны обращаться за помощью, тем более что их симптомы могут не восприниматься всерьез; таким образом, диссоциативные расстройства называются «заболеваниями скрытности». Диагноз был подвергнут критике со стороны сторонников терапии как причины заболевания, или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это расстройство связано с культурой и часто вызывается самими врачами. Социальные сигналы, участвующие в диагнозе, могут способствовать формированию поведения или атрибуции пациента, так что симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, в то время как в другое время или место диагноз мог быть чем-то другим, помимо ДРИ. Другие исследователи расходятся во мнениях и утверждают, что существование этого состояния и его включение в DSM поддерживаются несколькими линиями надежных доказательств, с диагностическими критериями, позволяющими четко отличить его от заболеваний, с которыми его часто путают (шизофрения, пограничное расстройство личности и эпилепсия). То, что значительная часть случаев диагностируется конкретными врачами, и что симптомы создаются в неклинических исследованиях, в случае, если дать пациентам соответствующие стимулы, было предложено в качестве доказательства того, что небольшое число клиницистов, специализирующихся на ДРИ, ответственны за создание альтер-личностей во время терапии.

Скрининг

Возможно, из-за их редкости, диссоциативные расстройства (включая ДРИ) первоначально не были включены в структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), которое предназначено для того, чтобы сделать психиатрические диагнозы более надежными. Вместо этого, вскоре после публикации исходного SCID, был опубликован автономный протокол диссоциативных расстройств (SCID-D) . Это интервью занимает от 30 до 90 минут, в зависимости от опыта испытуемого. Также существует альтернативный диагностический инструмент, Dissociative Disorders Interview Schedule, но SCID-D обычно считается лучшим при диагностике. Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) – очень структурированное интервью, которое различает различные диагнозы DSM-IV. DDIS обычно можно провести в течение 30-45 минут . Другие вопросники включают шкалу диссоциативных переживаний (DES), шкалу перцепционных изменений, вопросник об опыте диссоциации, вопросник диссоциации и Mini-SCIDD. Все они очень взаимосвязаны и, за исключением Mini-SCIDD, все включают абсорбцию, нормальную часть личности, связанную с сужением или расширением внимания. DES представляет собой простой, быстрый и утвержденный вопросник, который широко используется для скрининга диссоциативных симптомов, с вариациями для детей и подростков. Тестирование, такое как DES, обеспечивает быстрый метод скрининга пациентов, так что более длительное структурированное клиническое интервью может быть использовано в группе с высокими показателями DES. В зависимости от того, где устанавливается крайний срок заболевания, могут быть упущены люди, которые впоследствии будут диагностированы. Раннее рекомендованное ограничение составило 15-20 лет. Достоверность ДРИ в неклинических образцах была поставлена под сомнение.

Дифференциальные диагнозы

Люди с ДРИ диагностируются с 5-7 коморбидными расстройствами, что, в среднем, намного выше, чем при других психических заболеваниях . Из-за совпадения симптомов, дифференциальный диагноз включает шизофрению, нормальное и быстроцикличное биполярное расстройство, эпилепсию, пограничное расстройство личности и синдром Аспергера . Заблуждения или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты за речь других альтер-личностей. Устойчивость и последовательность идентичностей и поведения, амнезия, меры диссоциации или гипнотизируемости и сообщения членов семьи или других партнеров, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить ДРИ от других условий. Диагноз ДРИ превосходит по значимости любые другие диссоциативные расстройства. Определение симуляции в случае ДРИ оказывается важным, когда речь идет о финансовой или юридической пользе, а симулятивное расстройство можно рассматривать, если человек самостоятельно ищет медицинской помощи. Индивидуумы, которые утверждают, что их симптомы вызваны внешними духами или существами, входящими в их тела, обычно диагностируются диссоциативным расстройством без дополнительных уточнений, из-за отсутствия идентичностей или личностных состояний. Большинство людей, которые попадают в отделение неотложной помощи и не знают своих имен, обычно находятся в состоянии психоза. Хотя в ДРИ распространены слуховые галлюцинации, могут также иметь место сложные визуальные галлюцинации. Пациенты с ДРИ, как правило, имеют адекватное тестирование реальности; они могут иметь положительные Шнайдерские симптомы шизофрении, но не имеют негативных симптомов. Они воспринимают любые голоса, которые слышат как исходящие изнутри их головы (пациенты с шизофренией воспринимают их как внешние). Кроме того, индивиды с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. Трудности дифференциальной диагностики увеличиваются у детей. ДРИ необходимо отличать от других расстройств, включая расстройства настроения, психоз, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства личности, когнитивные расстройства, неврологические расстройства, эпилепсию, соматоформные расстройства, симулятивные расстройства, симуляцию, другие диссоциативные расстройства и состояния транса. Еще одним аспектом спора касательно диагноза является то, что существует множество форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в ненапряженных ситуациях, и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам. Лица, имитирующие ДРИ из-за симулятивного расстройства, как правило, преувеличивают симптомы (особенно когда наблюдаются), лгут, обвиняют в своих симптомах плохое поведение и часто не испытывают особых проблем в отношении их очевидного диагноза. Напротив, у настоящих пациентов с ДРИ обычно наблюдается расстройство и стыд в отношении их симптомов и истории. Это состояние может быть не до конца диагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов по психическому здоровью, затруднено из-за отсутствия конкретных и надежных критериев диагностики, а также из-за отсутствия показателей распространенности из-за неспособности изучить систематически отобранные и репрезентативные группы населения. Конкретные связи между ДРИ и пограничным расстройством личности были установлены несколько раз, при этом различные клиницисты отмечали значительное совпадение симптомов и поведения пациентов, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «из субстрата пограничных признаков». Обзоры пациентов с ДРИ и их медицинских записей показали, что большинство пациентов, диагностированных с ДРИ, также соответствовали бы критериям пограничного расстройства личности или пограничной личности.

Проблемы, влияющие на диагностику

DSM-5 указывает, что культурный фон оказывает влияние на некоторые клинические проявления ДРИ. Культурный фон человека может влиять на многие особенности диссоциативного расстройства личности. Лица с этим расстройством могут проявлять выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические приступы, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Аналогичным образом, в культурах, в которых «одержимость» другими силами является обычным явлением (например, в сельских районах развивающихся стран, среди некоторых религиозных групп в Соединенных Штатах и Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими фигурами. Аккультурация или длительный межкультурный контакт могут формировать характеристики других идентичностей (например, личности в Индии могут говорить исключительно на английском языке и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности, связанное с одержимостью, можно отличить от признанных в культурном отношении состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, тревожным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; включает конфликт между человеком и его или ее окружающим семейным, социальным или рабочим окружением; и проявляется порой в местах, которые нарушают нормы культуры или религии.

История диагностики DSM

В DSM-II использовался термин «истерический невроз – диссоциативный тип». В нем описывается возможное возникновение альтер-личностей в состоянии сознания или идентичности пациента, и расстройство включает симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности» . DSM-III сгруппировал диагноз с другими четырьмя основными диссоциативными расстройствами, используя термин «множественное расстройство личности». В DSM-IV было произведено больше изменений в ДРИ, чем в любом другом диссоциативном расстройстве, и оно было переименовано в ДРИ. Название было изменено по двум причинам. Во-первых, изменение подчеркивает, что основная проблема заключается не в множестве личностей, а, скорее, в отсутствии единой унифицированной идентичности и в акценте на «личности как центры обработки информации». Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных паттернов мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», в то время как для пациента с ДРИ, переключение между личностями и образцами поведения представляет собой личность. Именно по этой причине, в DSM-IV-TR вместо «личностей» упоминаются «различные индивидуальности или личностные состояния». Диагностические критерии также изменились, указав, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтер-личности, у этих альтеров отсутствует независимое, объективное существование. Изменения также включили добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, потому что, несмотря на то, что он является основным симптомом состояния, у пациентов может возникнуть «амнезия амнезии», то есть неспособность вспомнить этот эпизод амнезии, и они не сообщат об этом. Амнезия была заменена, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов был низким, потому что амнезия была центральной для ДРИ. МКБ-10 ставит диагноз в категорию «диссоциативных расстройств» в подкатегории «другие диссоциативные (переходные) расстройства, но продолжает перечислять состояние как множественное расстройство личности. Критерии DSM-IV-TR для ДРИ были подвергнуты критике за то, что они не смогли охватить клиническую сложность ДРИ, не обладая полезностью при диагностировании лиц с ДРИ (например, сосредоточив внимание на двух наименее частых и самых незначительных симптомах ДРИ), создавая высокий уровень ложно- негативных результатов и чрезмерное количество диагнозов «неуточненное диссоциативное расстройство», за исключением одержимости (рассматривается как межкультурная форма ДРИ) и включая только два «основных» симптома ДРИ (амнезия и переключение между идентичностями), не включив галлюцинации, состояния типа транса, соматоформные, деперсонализационные и дереализационные симптомы. Аргументы были сделаны для того, чтобы разрешить диагностировать ДРИ при присутствии некоторых, но не всех, характеристик заболевания, вместо текущего исключительного внимания двум наименее общим и заметным признакам. Критерий DSM-IV-TR также подвергся критике за то, что он был тавтологичен, использовал неточную и неопределенную формулировку, и использовал инструменты, которые дают ложный смысл достоверности и эмпирическую определенность для диагноза. В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства личности. Во-первых, критерий А был расширен, включая определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы учесть более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий А теперь специально утверждает, что переходы в идентичности могут наблюдаться другими или сообщаться самим пациентом. В-третьих, согласно критерию B, люди с диссоциативным расстройством личности могут иметь повторяющиеся пробелы в памяти относительно повседневных событий, а не только относительно травматических переживаний. Другие модификации текста уточняют характер и ход сбоев идентичности.

Противоречие

ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из наиболее спорных расстройств в DSM-IV-TR. Основной спор происходит между теми, кто полагает, что ДРИ вызвано травматическими стрессами, заставляющими ум распадаться на множественные идентичности, каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, и теми, кто считает, что симптомы ДРИ производятся искусственно благодаря определенным психотерапевтическим практикам или что пациенты играют роль, которую они считают подходящей для пациента, страдающего от ДРИ. Дискуссия между двумя позициями характеризуется сильными разногласиями. Психиатр Джоэл Бест отмечает, что идея о том, что личность способна расщепляться на самостоятельные альтер-личности, является недоказанной и противоречит исследованиям в области когнитивной психологии. Некоторые психиатры считают, что ДРИ вызывается медико-санитарной помощью, т. е., симптомы ДРИ создаются самими психиатрами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляции гипнозом и внушениям, чем другие. В ятрогенной модели также иногда говорится, что лечение ДРИ вредно для пациента. По словам Бренда, Ловенстайна и Шпигеля, «утверждения о том, что лечение ДРИ вредно, основаны на эпизодических случаях, мнениях, сообщениях о вреде, которые не подтверждены научной литературой, на искажениях данных и недоразумениях относительно лечения ДРИ и феноменологии ДРИ». Их утверждение подтверждается тем фактом, что симптомы ухудшаются только у 5% -10% людей, получающих лечение. Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски оспаривали гипотезу травмы, утверждая, что корреляция не предполагает причинно-следственной связи – тот факт, что люди с ДРИ сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает ДРИ, и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность обнаружить ДРИ в продольных исследованиях травмированных детей. Они утверждают, что ДРИ нельзя точно диагностировать из-за неопределенных и нечетких диагностических критериев в DSM и неопределенных концепций, таких как «состояние личности» и «идентичности», и подвергнуть сомнению доказательства жестокого обращения в детстве, выходящие за пределы самоотчетов, кроме того, отсутствует определение того, что будет указывать на пороговый уровень травмы, достаточный для того, чтобы вызвать ДРИ, кроме того, имеется крайне малое число детей с диагнозом ДРИ, несмотря на средний возраст появления первой альтер-личности в три года. Психиатр Колин Росс не согласен с выводами Пайпер и Мерски о том, что ДРИ нельзя точно диагностировать, указывая на внутреннюю согласованность между различными структурированными опросниками для диагностики диссоциативных расстройств (включая Шкалу диссоциативных переживаний, Dissociative Disorders Interview Schedule и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств), которые входят во внутренний диапазон допустимости широко распространенных психических заболеваний, таких как шизофрения и депрессивное расстройство. По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают уровень доказательности выше, чем при других диагнозах. Росс также утверждает, что Пайпер и Мерски выбрали тщательно подобранные данные, и не включили всю соответствующую доступную научную литературу, например, независимые подтверждающие доказательства травмы.

Патофизиология

Несмотря на исследования ДРИ, включая структурно-функциональную магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, компьютерную томографию с одиночным фотонным излучением, событийно-обусловленный потенциал, и электроэнцефалографию, не было найдено никаких сходящихся результатов нейровизуализации в отношении ДРИ, что затрудняет доказательство гипотезы о биологической основе ДРИ. Кроме того, многие исследования проводились с явно травматической позиции и не рассматривали возможность терапии в качестве причины ДРИ. На сегодняшний день, не было проведено исследований в отношении нейровизуализации и введения ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ, хотя имеются данные об изменениях в визуальных параметрах и поддержка данных относительно амнезии между альтерами. У пациентов с ДРИ были выявлены недостатки в тестах сознательного контроля внимания и запоминания (также наблюдались признаки разделения на неявную память между альтер-личностями, такой раздробленности относительно словесной памяти обнаружено не было), а также усиленная и устойчивая настороженность и усиленные ответы на звук. У пациентов с ДРИ могут также наблюдаться изменения в нейроанатомии. Экспериментальные тесты памяти показывают, что у пациентов с ДРИ может быть улучшенная память относительно определенных задач, что использовалось для критики гипотезы о том, что ДРИ является средством для подавления воспоминаний. Пациенты также демонстрируют экспериментальные доказательства того, что они более склонны к фантазиям, что, в свою очередь, связано с тенденцией к чрезмерным сообщениям о ложных воспоминаниях о болезненных событиях.

Лечение

Существует общая несогласованность в том, что касается диагностики и лечения ДРИ, а исследования эффективности лечения сосредотачиваются, главным образом, на клинических подходах, описанных в тематических исследованиях. Существуют общие руководящие принципы лечения, которые предполагают поэтапный, эклектический подход с более конкретным руководством и соглашением на ранних стадиях, но не существует систематического, поддерживаемого эмпирическими данными подхода, а более поздние этапы лечения недостаточно хорошо описаны, и в научном сообществе нет консенсуса относительно методов их лечения. Даже у очень опытных терапевтов мало пациентов, которые достигают единой идентичности. Обычные методы лечения включают эклектическое сочетание психотерапевтических методов, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), интуитивно-ориентированную терапию, диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), гипнотерапию и десенсибилизацию и репроцессинг движений глаз (EMDR). Для лечения коморбидных расстройств или симптомов могут использоваться лекарства. Некоторые психотерапевты поначалу используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну личность, а затем, после установления последовательного ответа, используют более традиционную терапию. Кратковременное лечение может быть затруднено, так как у людей с диагнозом ДРИ могут возникнуть трудности с доверием к терапевту и может потребоваться более длительный период для формирования комфортного терапевтического альянса. Регулярный контакт (еженедельный или раз в две недели) является более распространенным явлением, и лечение обычно длится годами. Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но этот метод не был протестирован. В целом, очень мало клинических исследований по лечению ДРИ, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым исследованием. Терапия ДРИ, как правило, ориентирована на фазы. Различные альтер-личности могут возникать благодаря их большей способности справляться с конкретными ситуационными стрессами или угрозами. Хотя некоторые пациенты могут первоначально демонстрировать большое количество альтер-личностей, их количество может уменьшиться во время лечения, хотя считается важным, чтобы терапевт познакомился, по крайней мере, с более выраженными личностными состояниями, поскольку личность «хозяина» может не быть «истинной» идентичностью пациента. Специфические альтер-личности могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что цель терапевтов состоит в том, чтобы устранить альтер-личность (особенно если альтер-личности осуществляли незаконные или насильственные действия). Более реалистичной и надлежащей целью лечения является интеграция адаптивных реакций на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности. Обсуждаются такие вопросы, как целесообразность применения экспозиционной терапии (переживание травматических воспоминаний, также известная как абреакция), взаимодействие с альтер-личностями и физический контакт во время терапии. Брандт и др., отметив отсутствие эмпирических исследований эффективности лечения, провели исследование с помощью 36 врачей-клиницистов, специализирующихся на лечении диссоциативных расстройств (ДР), которые рекомендовали трехэтапное лечение. Они согласились с тем, что повышение навыков является важным на первом этапе, чтобы пациент смог научиться справляться с рискованным, потенциально опасным поведением, а также мог регулировать свои эмоции, улучшать навыки межличностного общения и т.д. Кроме того, они рекомендовали «когнитивную терапию на основе травмы» для уменьшения когнитивных искажений, связанных с травмой; они также рекомендовали терапевту общаться с диссоциированными личностями на раннем этапе лечения. На среднем этапе, они рекомендовали градиентные методы воздействия, а также соответствующие вмешательства по мере необходимости. Лечение на последнем этапе может быть более индивидуализированным; немногие пациенты с диагнозом ДРИ стали интегрированными в одну идентичность. Международное общество по изучению травмы и диссоциации опубликовало руководящие принципы фазово-ориентированного лечения взрослых, а также детей и подростков, которые широко используются в области лечения ДРИ. Первый этап терапии фокусируется на симптомах и на облегчении тревожных аспектов состояния, обеспечивая безопасность человека, улучшая способность пациента формировать и поддерживать здоровые отношения и улучшая его общее функционирование в повседневной жизни. Коморбидные расстройства, такие как злоупотребление психоактивными веществами и расстройства питания, рассматриваются на этом этапе лечения. Вторая фаза фокусируется на пошаговом воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении идентичностей разрозненных альтер-личностей в единую функциональную идентичность со всеми воспоминаниями и переживаниями в неприкосновенности. Было проведено исследование с целью разработки «прогностической модели, основанной на опыте, для лечения сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ)». Исследователи организовали двухэтапное обследование, и факторный анализ, выполненный по элементам обследования, обнаружил 51 коэффициент, общий для сложных ПТСР и ДРИ. Авторы сделали вывод: «модель поддерживает существующую фазовую модель лечения, подчеркивая укрепление терапевтических взаимоотношений и ресурсов пациента на начальном этапе стабилизации. Необходимы дальнейшие исследования для проверки статистической и клинической достоверности модели.

Прогноз

Имеется мало данных о прогнозе ДРИ в отсутствии лечения. Очень редко, если вообще когда-либо, симптомы проходят в отсутствии лечения, однако, они могут время от времени пропадать или проявляться и пропадать спонтанно. Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем больные с сопутствующими расстройствами или больные, которые все еще входят в контакт с альтер-личностями, злоупотребляющими наркотиками, а последние чаще сталкиваются с более длительным и более сложным лечением. Могут возникать суицидальные мысли, наблюдаться неудавшиеся попытки самоубийства и самоповреждения. Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут простираться до устранения всех альтер-личностей или быть связанными просто со снижением амнезии при переходе с одной идентичности на другую, но обычно на это уходят годы.

Эпидемиология

Существует мало систематических данных о распространенности ДРИ. Это расстройство чаще встречается у молодых людей, и его распространенность снижается с возрастом. Сообщенные показатели в сообществе варьируют от 1% до 3%, при этом более высокие показатели наблюдаются среди психиатрических пациентов. ДРИ в 5-9 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин во время взрослой жизни, хотя это может быть связано с ошибками в выборке, поскольку мужчины, которые могут быть диагностированы ДРИ, могут оказаться, в конце концов, на скамье подсудимых, а не в больнице. У детей, показатели среди полов примерно одинаковы (5: 4). Диагностика диагноза у детей чрезвычайно редка; большая часть исследований детского ДРИ была проведена в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает продолжающиеся споры, связанные с диагнозом. Хотя это расстройство было описано в неанглоязычных странах и не-западных культурах, все данные о ДРИ публикуются на английском языке и создаются международными исследователями, которые цитируют западную научную литературу, и поэтому не изолированы от западных влияний.

Изменение распространенности

Показатели диагностирования ДРИ увеличивались, достигнув пика в приблизительно 40000 случаев к концу 20-го века, по сравнению с менее чем 200 случаями до 1970 года. Первоначально ДРИ, как и остальные диссоциативные расстройства, считались наиболее редкими психологическими состояниями, с которыми сталкивалось менее 100 человек к 1944 году, и только один дополнительный случай был добавлен в течение следующих двух десятилетий. В конце 1970-х и 80-х годов, число диагнозов резко возросло. Согласно данным 1980-х годов, заболеваемость составляла 0,01%. Это увеличение сопровождалось увеличением количества альтер-личностей, которое, в большинстве случаев, увеличивалось начиная только с одной первичной и одной альтер-личности, до, в среднем, 13 идентичностей в середине 80-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа альтер-личностей в каждом случае являются факторами профессионального скептицизма относительно диагноза). Другие объясняют это увеличение использованием неадекватных терапевтических методов у лиц с высокой внушаемостью, хотя это само по себе спорно , в то время как сторонники ДРИ заявляют, что увеличение числа случаев связано с более широким признанием и способностью распознавать это расстройство. Данные, полученные от психиатрических групп (стационарных и амбулаторных пациентов) отличаются большим разнообразием в разных странах.

Северная Америка

DSM не дает оценки заболеваемости ДРИ, и диссоциативные расстройства вообще были исключены из эпидемиологического охвата. В результате этого, отсутствуют национальные статистические данные о распространенности ДРИ в Соединенных Штатах. ДРИ является спорным диагнозом и состоянием, причем большая часть литературы о ДРИ все еще создается и публикуется в Северной Америке. Это явление даже рассматривалось как явление, ограниченное этим континентом, хотя затем появились исследования, касающиеся появления ДРИ в других странах и культурах. Обзор 1996 года предложил три возможные причины внезапного увеличения числа людей с диагнозом ДРИ. Заболевание является результатом психотерапевтических внушений внушаемым людям, так же, как истерика у пациентов Шарко происходила в соответствии с его ожиданиями. Отказ психиатристов признавать диссоциацию как болезнь уходит в прошлое благодаря новым знаниям. Количество диссоциативных явлений увеличивается в действительности, но это увеличение представляет собой только новую форму старой и многогранной сущности: «истерии». Парис считает, что первая возможная причина является наиболее вероятной. Этцель Кардена и Дэвид Гливез полагают, что чрезмерно высокое количество случаев ДРИ в Северной Америке является результатом повышения информированности врачей об этом расстройстве.

История

Считается, что первый случай ДРИ был описан Парацельсом в 1646 году. В XIX веке, «раздвоение» или «двойное сознание», исторический предшественник ДРИ, часто описывалось как состояние лунатизма, а ученые предполагали, что пациенты в такие моменты «переключаются» между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием». Возрастание интереса к спиритуализму, парапсихологии и гипнозу продолжалось на протяжении XIX и начала XX веков, параллельно с мнением Джона Локка о том, что существует связь идей, требующих сосуществования чувств с осознанием чувств. Гипноз, который появился в конце 18 века благодаря Францу Месмеру и Арманду-Мари Жаку де Шастену, маркизу де Пюисегюру, бросил вызов идее Локка об идеях. Гипнотизёры сообщали о «вторых личностях», появляющихся во время гипноза, и задавались вопросом о том, как могут сосуществовать два ума. В 19-м веке сообщалось о нескольких случаях множественных личностей, которые, по оценке Рибера, были близки к 100. Эпилепсия рассматривалась как фактор в некоторых случаях, и обсуждение этой связи продолжается и по сей день. К концу 19-го века наблюдалось общее признание того, что эмоционально травматический опыт может вызывать длительные расстройства, которые могут проявляться с различной симптоматикой. Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства встречаются у даже самых резистентных индивидуумов, при этом более сильный эффект наблюдался у людей с эмоциональной неустойчивостью, как у Луи Вивета (Louis Vivet, 1863-?), который перенес травматический опыт в 13-летнем возрасте, когда столкнулся с гадюкой. В 19 веке, Вивет стал предметом бесчисленных медицинских публикаций, и его случай стал наиболее изученным случаем диссоциации. Между 1880 и 1920 годами, диссоциация обсуждалась на различных международных медицинских конференциях. Именно в это время Жан-Мартин Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений на причины различных неврологических состояний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане, принял эти идеи и развил свои собственные теории диссоциации. Одной из первых лиц с диагнозом множественных личностей, которые были научно изучены, была Клара Нортон Фаулер, под псевдонимом Кристина Бошамп; американский невропатолог Мортон Принс изучал случай Фаулер в 1898-1904 годах, описав свое исследование в монографии 1906 года «Диссоциация личности». В начале 20-го века, интерес к диссоциации и множественным личностям ослабел по ряду причин. После смерти Шарко в 1893 году, многие из его так называемых истерических пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Жане с Шарко запятнала его теории диссоциации. Зигмунд Фрейд отказался от своего предыдущего акцента на диссоциации и детской травме. В 1908 году, Эуген Блейлер ввел термин «шизофрения» для обозначения пересмотренной концепции болезни dementia praecox Эмиля Крапелина . В то время как естественная болезнь Крепелина была закреплена в метафоре прогрессирующего ухудшения и психической слабости и дефекта, Блейлер предложил переинтерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» (Spaltung), и широко расширил критерии включения в диагностику. В 1903-1978 годах наблюдалось резкое снижение числа сообщений о множественной личности после популяризации диагноза шизофрении, особенно в Соединенных Штатах. Расширение диагностической категории dementia praecox также было связано с исчезновением диагноза «истерия» (обычное диагностическое обозначение для случаев множественных личностей) к 1910 году. Ряд факторов помог создать атмосферу скептицизма и недоверия, параллельно с этим наблюдалось снижение интереса к диссоциации как к лабораторному и клиническому явлению. Начиная примерно с 1927 года, было отмечено значительное увеличение числа зарегистрированных случаев шизофрении, что сопровождалось столь же значительным уменьшением количества сообщений о множественных личностях. С появлением уникального американского рефрейминга слабоумия / шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры – теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году – многие травматические состояния, связанные с диссоциацией, включая «военный невроз» во время Первой мировой войны, были включены в эти диагнозы. В 1980-х годах утверждалось, что пациенты с ДРИ часто ошибочно диагностировались как шизофреники. Однако, вскоре подобные психологические идеи заинтересовали общественность. «Франкенштейн» Мэри Шелли, «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда» Роберта Льюиса Стивенсона и многие короткие рассказы Эдгара Аллана По, оказали колоссальное влияние на общество. В 1957 году, когда был опубликован бестселлер «Три лица Евы», написанный психиатрами Корбеттом Х. Тигпеном и Херви М. Клекли на основе тематического исследования их пациента Крис Костнер Сайзмор, и был снят популярный фильм с таким же названием, был возрожден интерес американской общественности к феномену множественности личности. В последующие годы было выявлено больше случаев диссоциативного расстройства личности. Причина внезапного увеличения количества случаев не определена, но это может быть связано с увеличением знаний о расстройстве, что помогло выявить ранее невыявленные случаи, или же возникновение новых случаев могло быть вызвано влиянием средств массовой информации на поведение индивидов и суждение терапевтов. В течение 1970-х годов, первоначально небольшое число клиницистов провело кампанию с целью сделать ДРИ официальным диагнозом. Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства личности использовался термин «истерический невроз, диссоциативный тип». Во втором издании DSM написано: «в диссоциативном типе, изменения могут происходить в состоянии сознания пациента или в его идентичности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». В конце 1970-х и в течение 80-х годов число случаев расстройства резко возросло, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году. В 1974 году была издана весьма влиятельная книга «Сибил», а затем был выпущен мини-сериал «Сибил», сначала в 1976 году, а затем – вновь, в 2007 году. Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим самым известным из случаев множественной личности», он представил подробное обсуждение проблем лечения «Сибил», псевдонима Ширли Арделл Мейсон. Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и даже вызвали «эпидемию» этого диагноза, более поздний анализ этого случая предполагал различные интерпретации, начиная от того, что проблемы Мейсон были вызваны терапевтическими методами, используемыми ее психиатром, Корнелией Б. Уилбур, до непреднамеренной мистификации, отчасти из-за выгодных прав публикации, хотя этот вывод сам по себе был поставлен под сомнение. Д-р Дэвид Шпигель, Стэнфордский психиатр, отец которого иногда лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описал Мейсон как «блестящую истеричку». Он чувствовал, что доктор Уилбур склонял ее к увеличению диссоциации, которую она уже имела. По мере того как возрастало внимание средств массовой информации к ДРИ, также усиливались споры, связанные с диагнозом. С публикацией DSM-III, в которой опущены термины «истерия» и «невроз» (и, таким образом, прежние категории диссоциативных расстройств), диссоциативные диагнозы стали «сиротами» с их собственными категориями с диссоциативным расстройством личности, проявляющимся как «множественное расстройство личности». По мнению психиатра из Университета Макгилла, Джоэла Париса, это необоснованно узаконило их, заставив включить в учебники, повторяющие структуру DSM, отдельную главу, что привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Как только редко встречающееся спонтанное явление (исследования в 1944 году показали только 76 случаев) стало «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», пациенты, способные к диссоциации, поощрялись выражать свои симптомы «чрезмерно заинтересованным» терапевтам. В книге, написанной в 1986 году (позднее перепечатанной в другом томе), философ науки Йен Хэкинг сосредоточил внимание на множественном расстройстве личности как на примере «придумывания людей» через неблагоприятные последствия для индивидуумов «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. С изобретением новых терминов, предполагается создание целых новых категорий людей. Пациенты с таким диагнозом восстанавливают свою идентичность в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хэкинг доказывал, что процесс «придумывания людей» исторически обусловлен, поэтому неудивительно, что с течением времени наблюдается рост, исчезновение и воскрешение таких категорий. Хэкинг пересмотрел свою концепцию «придумывания людей» в статье, опубликованной в «Лондонском обзоре книг» 17 августа 2006 года. «Межличностная амнезия» была удалена как диагностическая характеристика из DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты диагностики. По состоянию на 1980 год, было зарегистрировано 200 случаев ДРИ и 20000 случаев – с 1980 по 1990 годы. Джоан Акоселла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40000 случаев. Научные публикации, посвященные ДРИ, достигли своего пика в середине 1990-х годов, затем их число начало быстро уменьшаться . Быстрое снижение количества сообщений о расстройствах личности и диссоциативном расстройстве личности было вызвано несколькими факторами. Одним из них было закрытие в декабре 1997 года журнала «Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах» Международного общества по изучению множественных личностей и диссоциации . Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма относительно клинической действительности ДРИ, организация убрала «множественную личность» из своего официального названия в 1993 году, а затем, в 1997 году, изменила название на «Международное общество изучения травмы и диссоциации». В 1994 году, четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название расстройства с «множественного расстройства личности» на текущее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и идентичности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить ДРИ от диссоциативного расстройства, не указанного иначе, но расстройство по-прежнему сохраняет присущую ему субъективность из-за трудности в определении таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия. ICD-10 по-прежнему классифицирует ДРИ как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и сохраняет название «множественное расстройство личности» с классификационным номером F44.8.81. В исследовании 2006 г. сравнивались научные исследования и публикации по ДРИ и диссоциативной амнезии с другими состояниями психического здоровья, такими как нервная анорексия, злоупотребление алкоголем и шизофрения, в период с 1984 по 2003 годы. Результаты оказались распределенными необычно, с очень низким уровнем публикаций в 1980-х годах, за чем последовал значительный рост, пик которого пришелся на 1990-е годы, а затем количество публикаций быстро сократились в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами, «пузырь» середины 90-х годов относительно публикаций о ДРИ был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикаций указывают на период «моды», которая впоследствии ослабела, и на то, что два этих диагноза «не получили широкого научного признания».

Общество и культура

Несмотря на свою редкость, ДРИ поразительно часто изображается в популярной культуре, появляясь в многочисленных книгах, фильмах и телевизионных шоу. Психиатр Колин А. Росс заявил, что, на основе документов, полученных с помощью законодательства о свободе информации, психиатры, связанные с проектом MKULTRA, утверждали, что могут сознательно вызывать диссоциативное расстройство личности с использованием различных методов отвращения . Исследования отношения канадских и американских психиатров к диссоциативным расстройствам, завершенные в 1999 году и 2001 году, выявили значительный скептицизм и несогласие в отношении исследовательской базы диссоциативных расстройств вообще и ДРИ в частности, а также того, было ли включение ДРИ необходимым. В 2008 году игрок НФЛ Гершель Уокер опубликовал свою автобиографию, в которой описывал свою жизнь и диагноз ДРИ.

Хорошо, когда человек попадает в учебники. Плохо, когда в учебники по психиатрии, да ещё в качестве пациента. Билли Миллигану суждена была именно такая судьба. Не по своей воле он там оказался, а благодаря уникальному диагнозу, поставленному врачами. В нём помещалось 24 личности.

Диссоциативное расстройство идентичности (также используются такие формулировки как - расстройство множественной личности, раздвоение или расщепление личности) - очень редкое психическое расстройство, при котором сознание человека разделяется, и складывается впечатление, что в теле одного человека существует несколько разных личностей.

При этом в определённые моменты происходит «переключение», и одна личность сменяет другую. После переключения человек не всегда может вспомнить, что происходило, пока было активно его другое «Я». Все они могут иметь разный пол, возраст, национальность, темперамент, умственные способности, мировоззрение, по-разному реагировать на одни и те же ситуации.

Считается, что причинами этого расстройства служат тяжёлые эмоциональные травмы в раннем детстве; повторяющееся экстремальное физическое, сексуальное или эмоциональное насилие. Данное расстройство является крайним проявлением диссоциации - механизма психологической защиты, при котором человек начинает воспринимать происходящее с ним так, будто это происходит с кем-то посторонним. Этот механизм иногда полезен, так как он позволяет человеку защититься от избыточных, непереносимых эмоций, но в случаях чрезмерной активации данного механизма появляются расстройства. Часто у таких людей случаются приступы замешательства и потерянности, когда человек не может понять, кто он такой.

Вопреки расхожему заблуждению, диссоциативное расстройство напрямую не связано с шизофренией. Но хотя заболевания имеют разную природу, иногда отдельные симптомы расстройств могут напоминать друг друга. В этих случаях для постановки диагноза сначала ищут симптомы шизофрении, нехарактерные для диссоциативного расстройства.

При шизофрении расстройство личности чаще всего воспринимается как результат враждебного воздействия извне, а не изнутри личности. Например, голоса, говорящие больному как ему поступать. При диссоциативном же расстройстве идентичности формируются довольно сложные и относительно интегрированные внутри себя множественные личности. Кроме того, расщепление сознания при шизофрении представляет собой отщепление лишь отдельных психических функций от личности, в то время как при диссоациативном расстройстве личности формируются в полном объёме.

Ввиду большой редкости данного заболевания, само существование диссоциативного расстройства идентичности долгое время ставилось под сомнение.

Симптомы

В диагностическом и статистическом справочнике психических расстройств, диссоциативное расстройство идентичности имеет обозначение -DSM-IV. Там же говорится, что данное расстройство диагностируется в том случае, если верны 4 следующих критерия:
1. У пациента существуют два или более личностных состояния, при этом каждое из них обладает устойчивой моделью мировосприятия, собственным мировоззрением и отношением к окружающей действительности.
2. По крайней мере, две из этих идентичностей попеременно захватывают контроль над поведением пациента.
3. Пациент не может вспомнить важную информацию о себе, и это выходит далеко за пределы обычной забывчивости.
4. Данное состояние не наступило в результате употребления алкоголя, наркотиков, других психотропных веществ, или от заболеваний (например, при комплексном парциальном приступе). У детей данные симптомы важно также не спутать с игрой с вымышленным другом или с другими играми с применением фантазии.
Количество новых «Я» внутри человека может быть велико и расти с годами. В основном это объясняется тем, что человек неосознанно вырабатывает в себе новые личности, которые могли бы помочь ему лучше справляться с теми или иными ситуациями. Так, если в начале лечения психотерапевт диагностирует обычно 2-4 идентичности, то по ходу лечения выявляется ещё 10-12.

Все «альтернативы» обладают разными именами, разной манерой говорить и жестикулировать, разной мимикой, походкой и даже почерком. Иногда они даже не знают о существовании друг друга.
Помимо основных симптомов, у пациентов с диссоциативным расстройством также могут наблюдаться депрессия, попытки суицида, резкие перемены в настроении, тревога, фобии, панические атаки, расстройства сна и питания, в редких случаях галлюцинации. В психиатрии нет единого мнения насчёт того, связаны ли эти симптомы с самим расстройством идентичности или с пережитыми психологическими травмами, вызвавшими расстройство.

Согласно современным представлениям наиболее сильным предсказательным фактором диссоциации у молодых людей было отсутствие доступа к матери в возрасте 2 лет. Многие последние исследования показали связь между нарушенной привязанностью в раннем детстве и последующими диссоциативными симптомами. Также есть данные, что насилие в детстве и заброшенность ребёнка зачастую способствуют формированию нарушенной привязанности.

Лечение

Лечение может происходить с использованием различных видов психотерапии - когнитивной психотерапии, семейной психотерапии, клинического гипноза и т. д.

С некоторым успехом применяется психодинамическая терапия, помогающая преодолеть полученную травму, вскрывающая конфликты, определяющая нужду в отдельных личностях и исправляющая соответствующие защитные механизмы. Возможным удовлетворительным результатом лечения является обеспечение бесконфликтного сотрудничающего отношения между отдельными личностями. Терапевту рекомендуется с равным уважением относиться ко всем альтернативам сознания человека, избегая становиться на чью-то сторону во внутреннем конфликте.

Медикаментозная терапия не позволяет добиться заметных успехов и носит исключительно симптоматический характер; не существует никакого фармакологического препарата для лечения самого диссоциативного расстройства идентичности, однако некоторые антидепрессанты используются для облегчения сопутствующих депрессий и тревоги.

Расхождение во мнениях

В истории медицины до 1950-х годов было очень мало задокументированных случаев данного расстройства. Исследование источников XIX и XX века, проведённое в 1944 году, показало только 76 фактов выявления раздвоений личности. В последние годы количество случаев расстройства идентичности резко возросло (по некоторым данным, в период с 1985 по 1995 было зарегистрировано около 40 000 случаев).

В среде психологов и психиатров нет единодушия. Некоторые из них считают, что диссоциативное расстройство идентичности имеет надуманный характер, или утверждают, что факты истинной множественной личности очень редки и большинство задокументированных случаев следует рассматривать в качестве ятрогенных, подсказанных пациенту самим врачем-психиатром.

При этом критики модели диссоциативного расстройства личности утверждают, что данный диагноз - это феномен, в большей степени характерный для англоговорящих стран. В 1957 году публикация книги «Три лица Евы» и позднее выход одноимённого фильма способствовали росту публичного интереса к феномену. На этой волне общественного интереса в 1973 году издаётся впоследствии экранизированная книга «Сибил», описывающая жизнь женщины с расстройством множественной личности, что тоже способствовало «популяризации» заболевания.

Антропологи Л. К. Сурьяни и Гордон Йенсен убеждены, что феномен ярко выраженных трансовых состояний в сообществе острова Бали имеет ту же феноменологическую природу, что и явление множественной личности на Западе. Утверждается, что люди в шаманских культурах, испытывающие на себе ощущения множественности, определяют эти личности не как части себя, а как независимые души или духи. В традиционных культурах это не считается расстройством или заболеванием.

Таким образом, поскольку психиатрия наука не точная, постановка диагноза зависит от профессионализма самого врача. Если врач, во что бы то ни стало, хочет найти расстройство, - он его найдет, даже если для этого нет достаточных оснований. Ведь врач тоже человек, который живёт в обществе, смотрит фильмы и читает книги, а значит, наравне со своими пациентами, также подвержен влиянию социума, что может сказаться на постановке диагноза.

Самый известный «расщепенец»

В конце 1970-х годов Уильям Стэнли Миллиган проходил по судебному делу в штате Огайо, США. Он обвинялся в нескольких ограблениях и трех изнасилованиях, но после судебного разбирательства был отправлен под психиатрическое наблюдение. Это единственный случай, когда человека освободили от уголовной ответственности, поскольку суд решил, что преступления совершены его другой личностью.

Широкой публике история Миллигана рассказана в документальных романах профессора и автора бестселлера «Цветы для Элджернона» Дэниела Киза «Множественные умы Билли Миллигана» и «Войны Миллигана».

Ранние годы

Мать Миллигана, Дороти, росла в сельской местности Огайо и жила в городке Серклвилл с мужем Диком Джонасом. Когда они развелись, Дороти переехала в Майами, где работала певицей. Там она начала жить с комиком Джонни Моррисоном.

У Дороти и Джонни в октябре 1953 года родился сын Джимбо. 14 февраля 1955 года у них родился второй сын, Уильям Стэнли, позже известный как Билли Миллиган. У Дороти и Джонни был ещё один совместный ребенок, Кэти, родившаяся в декабре 1956 года.

Согласно биографу Дэниелу Кизу, отец Билли госпитализировался по причине алкоголизма и депрессии в 1958 году. Имела место также неудачная попытка самоубийства - согласно Кизу, «Дороти нашла его упавшего, а на столе была бутылка виски и пустая бутылка снотворного на полу». Спустя несколько месяцев после этой попытки, 17 января 1959 года, Джонни совершил ещё одну попытку самоубийства. На этот раз успешную - отравился угарным газом.

После его смерти Дороти взяла детей и возвратилась в Серклвилл, где вступила в повторный брак со своим бывшим мужем Диком Джонасом. Этот брак продлился приблизительно год. В 1962 году она встретила Чэлмера Миллигана. Дороти и Чэлмер поженились.

Надо заметить, что первая жена Чэлмера, Бернис развелась с ним из-за «грубого пренебрежения». Много позже Чэлмер был обвинен в том, что он насиловал и избивал Билли. В такой обстановке он и вырос.

Арест

В 1972 году Миллиган и его друг познакомились с двумя женщинами. Несколько дней спустя, женщины обвинили их в изнасиловании. Хотя Миллиган и его друг утверждали, что женщины были проститутками, и что они им просто не заплатили, судья все же постановил - шесть месяцев тюрьмы.

После освобождения Миллиган стал работать охранником местного наркоторговца, что благочестивой жизни никак не способствовало. В конце 1974 года Миллиган избил и ограбил двух мужчин. Он также помог спланировать ограбление аптеки Ланкастер в начале 1975 года. Немного позже полиция арестовала его, он признал себя виновным и был приговорен судом штата Огайо к двум годам тюрьмы.

В начале 1977 года Миллиган был выпущен условно-досрочно. Однако уже в октябре 1977 года он вновь был арестован. На этот раз - за изнасилование трёх женщин в университетском городке Университета штата Огайо.

Первое изнасилование произошло 14 октября 1977 года. Тогда Миллиган под дулом пистолета увез жертву с парковки местного университета, а также заставил её выписать и обналичить для него чек. Второй случай был 22 октября. Третий через четыре дня.

В ходе подготовки к судебному процессу доктор Уиллис К. Дрисколл провёл психологическую экспертизу, по итогам которой состояние Миллигана было оценено как острая шизофрения. Другая экспертиза, проведенная психологом Юго-Западного общественного центра психического здоровья Дороти Тернер, пришла к выводу, что Миллиган страдает расстройством множественной личности.

Государственные защитники Миллигана Гари Швейкарт и Джуди Стивенсон на основании поставленного диагноза добились признания подзащитного невменяемым, после чего он был передан в психиатрическую клинику «до тех пор, пока к нему не вернется психическое здоровье».

Директор больницы Джордж Хардинг и другие врачи провели месяцы с Миллиганом. По их мнению преступления совершал не Билли, а 23-летний югослав по имени Рейджен, который взял верх над сознанием и решил ограбить некоторых людей. Но прежде, чем Рейджен стал грабить, 19-летняя лесбиянка по имени Адалана взяла верх над сознанием Миллигана и изнасиловала женщин. Другие личности, в том числе и сам Билли ничего об этом не помнили.

Вопрос - А не симулянт ли Миллиган? - возникал в разное время у разных людей. Но доказать это никому не удалось.

Альтер-личности

Альтер-личности у Билли Миллигана появились в возрасте 3-4 лет (безымянный мальчик, с которым он играл, и Кристин, которая заботилась о младшей сестре). Число личностей возросло в возрасте 8-9 лет, когда маленького Билли неоднократно насиловал и избивал отчим. В книге Дэниела Киза «Множественные умы Билли Миллигана» даны их описания.

Базовыми считались 10 личностей (описание дано по состоянию на 1977-1978 годы, во время лечения).
Билли - изначальный Уильям Стэнли Миллиган, является основной индивидуальностью, склонный к суициду.
Артур - утончённый, образованный англичанин. Эксперт в науке и медицине, с уклоном на гематологию. С помощью логики и дедукции выяснил, что он не один в теле Миллигана, и выявил остальных РАЗличностей. Наряду с Рейдженом взял на себя ответственность за общее тело - за исключением опасных ситуаций, в которых контроль осуществляет Рейджен. Установил правила поведения для остальных «членов семьи» - личностей Миллигана.

Рейджен Вадасковинич - югослав, говорит со славянским акцентом, пишет и говорит на сербохорватском языке. Является «хранителем ненависти». Коммунист, эксперт в оружии и боеприпасах, отвечает за физическую форму. Обладает чрезвычайной силой, благодаря тому, что Артур научил его, как управлять собой. Слабое место Рейджена - женщины и дети, он не смущается помогать им, если они в беде, вплоть до кражи еды и вещей для них. Он управляет базовыми действиями в опасных ситуациях и, наряду с Артуром, может классифицировать остальные личности как «нежелательные»).

Аллен - 18 лет, мошенник, манипулятор, обладает прекрасным красноречием. Наиболее часто общается с внешним миром. Рисует портреты, играет на барабанах. Единственный правша и единственный, кто курит сигареты.

Томми - «хранитель спасения». По собственным словам, его часто путают с Алленом. Самостоятельно разобрался в электричестве, принципах работы электрических и механических устройств, замков. Научился управлять мышцами и суставами, освобождаться от наручников. Играет на саксофоне, рисует пейзажи.
Денни - испуганный 14-летний мальчик, боится людей, особенно мужчин. Рисует только натюрморты, потому что боится земли в любом виде - Чэлмер некогда заставил его вырыть могилу и закопал в ней, оставив только отверстие для дыхания.

Дэвид - 8 лет, «хранитель боли». Он занимает сознание, чтобы взять боль других.
Кристин - 3-летняя англичанка, одна из первых проявившихся личностей Билли и первая, узнавшая о существовании кого-то ещё. Стояла в углу в школе и дома, если «Билли» напроказил, поскольку в отличие от других личностей делала это спокойно. У неё дислексия (нарушение способности к чтению), но Артур учит её читать и писать. Рейджен испытывает к ней особенную привязанность. Любимица «семьи».
Кристофер - брат Кристин, 13 лет, играет на гармонике.

Адалана - 19-летняя активная лесбиянка. Обладает способностью занять тело по собственному желанию. Готовит, наводит порядок в «семье», пишет стихи. Занимает тело в ситуациях, когда дело доходит до того, чтобы быть «джентльменом», нежна с женщинами. Именно она занималась изнасилованиями.
13 других личностей были объявлены Артуром и Рейдженом нежелательными за те или иные проступки (асоциальное поведение, нарушение правил и т. д.).

Нежелательные

Фил - бруклинец с ярко выраженным акцентом. Криминальный элемент, занялся торговлей наркотиками, участвовал в вооружённых ограблениях гомосексуальных пар, поджидая жертв на стоянках у шоссе.

Кевин - приятель Фила, разработал план ограбления аптеки, а затем похитил награбленное у своих товарищей по делу. Позднее в период пребывания в клинике строгого режима в Лиме, в знак признательности за восстание против санитаров, избивавших пациентов клиники, Артур вычеркнул Кевина из списка нежелательных.

Уолтер - австралиец, любитель охоты. Допускался к телу, когда требовалось его умение находить нужное направление. Артур отнёс его к нежелательным за «варварство» - убийство в лесу вороны.
Эйприл - черноволосая, темноглазая, стройная девушка с бостонским акцентом. Была одержима идеей убийства отчима Билли. Объявлена нежелательной, после того, как убедила Рейджена убить Чэлмера. Артур, вызвав Кристин, смог уговорить Рейджена не совершать убийства.
Самуэль - религиозный еврей. Был признан Артуром нежелательным за то, что продал картину Аплена. Единственная религиозная личность.

Марк - «Рабочая лошадка». Он часто упоминается как зомби, потому что он ничего не делает, если ему не говорят и уставляется в стену, когда все надоедают.
Ли - шутник и остряк. Впервые стал управлять телом в Ливанской тюрьме и тогда же был объявлен нежелательным за то, что его розыгрыши заходили слишком далеко и угрожали «семье». После этого исчез из сознания совсем.

Стив - пародист, вызывался в тюрьме после изгнания Ли, поскольку умел рассмешить людей. Приводил в бешенство Рейджена, пародируя его акцент. Был пойман за передразниванием тюремного начальника, в результате чего Миллигана поместили в изолятор.
Джейсон - «клапан давления». Использовался в детстве, чтобы выпустить напряжённость, но это постоянно приводило к сложным ситуациям.

Бобби - бездеятельный мечтатель. Мечтал о приключениях, видел себя актёром,
путешественником, героем, но не желал делать для этого что-либо конкретное. Объявил голодовку, за что был причислен к «нежелательным» - в тюремных условиях необходимо было хорошее физическое состояние.
Шон - глухой мальчик с задержкой в развитии. Занимал сознание в детстве, когда Билли наказывали и кричали на него. Из-за своей глухоты часто жужжал, слушая, как звуки отдаются в его голове. Был отнесён к нежелательным, так как во взрослом возрасте в нём не было необходимости.
Мартин - сноб и хвастун из Нью-Йорка. Артур отнёс его к нежелательным из-за отсутствия стремления к самосовершенствованию.

Тимоти - работал в магазине торговцем цветов, пока он не столкнулся с гомосексуалистом, который флиртовал с ним. После этого он вошел в свой собственный мир.

Главной, объединяющей личностью являлся Учитель, который впервые явно проявился во время прохождения Билли курса лечения в центре психического здоровья. Именно он помог Кизу рассказать историю Билли Миллигана, так как был способен вспоминать те эпизоды, которые не были доступны остальным членам «семьи».

Вскоре после того как Учитель проявил себя, Билли пошел на поправку и даже стал получать отпуска из больницы, но очередной суд, приняв во внимание жалобы и риск для безопасности окружающих, перевел его в специализированную больницу для душевнобольных преступников. После этого он поменял ещё несколько учреждений и, в конце концов, вернулся в обратно в Огайо. В 1986 ему удалось бежать, но он был пойман несколько месяцев спустя. В 1988 году, после 10 лет интенсивного лечения в различных медицинских учреждениях, Билли Миллиган был признан «цельным» и отпущен на свободу. Полностью наблюдение над ним было снято три года спустя. Вскоре он исчез от глаз общественности.

По различным разрозненным слухам Билли Миллиган переехал в Калифорнию для работы над фильмом о его жизни. Киз, написавший о нем книги, говорит, что он не разговаривал со своим подопечным уже много лет. Хардинг, психиатр, который работал с несколькими личностями Миллигана, также многие годы не говорил с Миллиганом. Он сказал, что, оглядываясь назад, жалел, что не был более агрессивным в его лечении, и что если бы в своё время он уделил этому делу больше внимания, то сейчас бы вокруг него не было столько споров. Ричард Кипперман, опекун, который занимался недвижимостью Миллигана, также сказал, что потерял с ним контакт и не смог его найти даже для того, чтобы выплатить причитающуюся ему сумму за продажу недвижимости.

Родные Миллигана в его поисках тоже не помогли. Где он живет и чем занимается -неизвестно.

Виктор Сергиенко