Недержание мочи у женщин. Лечение недержания мочи. Недержание мочи у женщин: причины, лечение, народные средства Осложнение у пациентов страдающих недержанием мочи

Больше половины женщин сталкиваются с проблемой недержания мочи хотя бы раз в жизни. Иногда эта проблема развивается у девушек в послеродовом периоде, иногда является поводом для потери спокойствия у пожилых людей, а в некоторых случаях является тяжелой ношей долгое время.

Страх из-за отсутствия контроля мочеиспускания приводит к развитию сексуальных и психологических расстройств, может спровоцировать депрессивное состояние или стать препятствием для карьерного и личностного роста. Инкотиненция (синоним недержания мочи) всегда сказывается на уровне жизни (снижает его), поэтому данное состояние требует особого внимания.

Сегодня даже существует специальная Международная организация по вопросам удержания мочи, которая занимается исследованиями в данной области и разрабатывает новые подходы и методы лечения. Недержанием мочи является любое ее непроизвольное выделение. Однако в зависимости от обстоятельств и времени суток выделяют несколько видов недержания.

Виды недержания мочи:

ятрогенное недержание (на фоне приема лекарственных препаратов);

смешанное;

ургентное (императивное);

стрессовое;

другие виды (неосознанное недержание, ночное недержание, непрерывное подтекание).

Наиболее характерными для женщин и чаще всего встречающимися являются: стрессовое, императивное и смешанное недержание.

Стрессовое недержание мочи

Данная разновидность недержания составляет половину всех случаев бесконтрольного мочеиспускания. Основной причиной такого состояния является неправильная работа закрывающей мышцы – сфинктера мочеиспускательного канала. Ослабление данной мышцы вместе с периодическим повышением внутрибрюшного давления может стать причиной подтекания мочи или полному опорожнению мочевика.

Симптомы стрессового недержания мочи:

отсутствие непреодолимых позывов к мочеиспусканию;

подтекание мочи в разных объемах при половом акте, кашле, смехе, физической нагрузке, натуживании;

иногда это состояние сочетается недержанием кала и газов.

Причины развития недержания мочи стрессового характера

Таких причин довольно много. Вот основные из них:

Беременность.

Практически все женщины, которые находятся в положении испытывают, определенные неудобства, которые связаны с подтеканием небольших количеств мочи. Таким образом, будущим мамам приходится планировать собственные прогулки, отталкиваясь от «карты» расположения туалетов. При этом в первые недели беременности и в период перед родами данное состояние проявляется более выражено. Это связано с изменением гормонального фона организма и сдавливанием органов малого таза маткой.

Роды.

Особенно часто развивается недержание после самостоятельных родов при наличии крупного плода с разрезами в промежности и прочимы манипуляциями. В результате таких действий, связки и мышцы тазового дна повреждаются, внутрибрюшное давление начинает распределяться неравномерно, и сфинктер перестает правильно работать. Именно неаккуратные разрезы промежности (эпизиотомии) и разрывы становятся причиной присоединения к недержанию мочи недержания кала и газов.

Оперативные вмешательства на органах малого таза.

Любые операции, которые связаны с маткой, прямой кишкой или мочевым пузырем, приводят к развитию спаечного процесса и смене давления в малом тазу. Помимо этого, операции могут осложняться различными свищами между органами, что также провоцирует развитие недержания мочи.

Возрастные изменения в организме.

С возрастом снижается тонус мышц и эластичность связок, что приводит к дисфункции сфинктера. После входа женщины в климактерический возраст организм начинает испытывать недостаток эстрогенов, что и проявляется в виде недержания мочи у пожилых пациенток.

Кроме основных причин, перечисленных выше, существуют также и факторы риска. Они могут выступать в качестве фона для развития недержания мочи, но наличие их не гарантирует развитие патологии.

Факторы риска:

• прием некоторых лекарственных препаратов;

  расстройства пищеварения;

  инфекции мочевыводящих путей;

  неврологические заболевания (травмы позвоночника, паркинсонизмы, инфаркт, инсульт);

  ожирение (особенно если оно сочетается с сахарным диабетом);

  наследственность (если у ближайших родственниц имелись случаи недержания мочи в детстве (энурез), риск развития патологии выше);

  европеоидная раса.

Стрессовое недержание мочи вызывает массу неприятностей. Постоянное нервное перенапряжение, страх упустить мочу на людях, отказ от занятий спортом негативно влияют на здоровье. Поэтому не стоит умалчивать эту тему и стесняться, нужно при первых признаках обращаться за консультацией к специалисту.

Императивное недержание мочи

В норме, возникновение позыва к мочеиспусканию проявляется после скопления в мочевом пузыре определенного количества мочи. Ощущая такой позыв, женщина в состоянии сдерживать себя до ближайшего туалета. При повышении реактивности мочевого пузыря даже незначительное количество мочи может провоцировать сильнейший позыв к мочеиспусканию. Если поблизости отсутствует туалет, то есть риск, при том довольно высокий, упустить мочу.

Причиной развития такого недуга считают гиперреактивный мочевой пузырь. Вследствие особой подвижности психики и скорости проведения нервных импульсов мышцы мочевого пузыря и сфинктера реагируют на возникновение малейшего раздражения. Поэтому высока вероятность упустить мочу, даже если ее количество в мочевом пузыре довольно мало, особенно при наличии внешнего раздражителя (звук льющейся мочи, яркий свет).

Основные симптомы императивного недержания мочи у женщин:

неудержимое желание помочиться;

позывы всегда (или практически всегда) внезапные;

частые позывы к мочеиспусканию;

возникновение позывов довольно часто возникает при воздействии внешних раздражителей.

Факторы риска развития императивного недержания такие же, как и для стрессового недержания, поскольку данные виды патологии довольно часто сочетаются.

Дифференциальная диагностика недержания мочи

	Императивное недержание	Стрессовое недержание
Частое мочеиспускание (свыше 8-10 раз в день)	Очень часто
Недержание мочи при физической нагрузке		Очень часто
Случаи недержания после непреодолимого позыва	Очень часто	Практически никогда
Усиление симптомов после употребления острой пищи, алкоголя	Часто, в случае вторичного воспалительного заболевания
Ночное выделение мочи
Недержание мочи в процессе полового акта

Ятрогенное недержание мочи

Некоторые лекарственные препараты имеют в качестве побочных эффектов нарушение мочеиспускания:

антидепрессанты и седативные препараты;

некоторые препараты с содержанием эстрогена;

колхицин (лечение подагры);

все мочегонные препараты;

адреномиметики (псевдоэфедрин) могут провоцировать задержку мочи с ее последующим недержанием, применяются для лечения патологий бронхов.

После окончания курса лечения данными препаратами неприятный симптом исчезает сам по себе.

Другие виды недержания

Более редкие причины недержания мочи чаще всего связаны с наличием органической патологии. Это могут быть повреждения спинного или головного мозга вследствие рассеянного склероза, инсультов, травм, опухолевых процессов.

Разобраться с точной причиной такой проблемы может только врач. Обычно при наличии у женщины недержания мочи она обращается к урологу или гинекологу. В последние годы возникла более узкая специальность – урогинекология, которая занимается проблемами женской мочеполовой сферы.

Диагностика при недержании мочи

Подробный сбор анамнеза патологии

Важное значение имеют факторы, которые провоцируют недержание, время возникновения симптомов, степень их тяжести, дополнительные жалобы. Помимо этого, нужно расспросить родственников женщины по женской линии о наличии у них подобных симптомов, чтобы исключить или выявить наследственную предрасположенность. Обязательно нужно отметить наличие в детстве хронического ночного энуреза (если таков присутствовал).

Также можно заполнить анкету, которая создана для людей с проблемами недержания.

Опросник симптомов недержания мочи, ISQ ( Incontinence Symptom Questionnair ):

В течение какого периода времени Вы отмечаете наличие симптомов недержания?

Изменился ли с момента начала заболевания объем упускаемой мочи?

Каким образом изменилось количество случаев недержания мочи, начиная с момента их первого возникновения?

Отметьте, как часто нижеприведенные действия провоцируют недержание мочи (часто, иногда, никогда):

1. переохлаждение;

   психоэмоциональное перенапряжение;

   звук или вид журчащей воды;

   изменение положения тела: переход из горизонтального (сидящего) положения в вертикальное;

   подъем тяжестей;

3. физические упражнения, спортивные состязания, бег.

Беспокоят ли непреодолимые позывы помочиться?

Как долго Вы способны удерживать мочу после возникновения позыва?

Как часто моча теряется?

Когда чаще всего происходит недержание?

Ощущаете ли Вы промокание нижнего белья без предварительного позыва к мочеиспусканию?

Просыпаетесь ли Вы ночью, для того чтобы помочиться?

Укажите, пожалуйста, количество мочи, которое Вы теряете?

Ведение дневника мочеиспусканий

Подробные записи об актах мочеиспускания и моментах недержания помогут врачу точно определить диагноз и назначить адекватное лечение.

	Какой вид жидкости был принят (пиво, сок, вода, кофе), ее количество	Сколько раз в течение одного часа Вы помочились?	Какое количество мочи в мл? (средне, много, немного)	Присутствовал ли непреодолимый позыв к мочеиспусканию	Был ли эпизод непроизвольного отделения мочи	Сколько мочи было выделено в процессе этого эпизода в мл? (средне, много, немного)	Чем Вы занимались во время эпизода непроизвольного мочеиспускания?
							Утренняя пробежка

…и так все 24 часа.

PAD- тест

Довольно часто понятие «мало» или «много» у разных женщин довольно сильно различаются, поэтому трудно оценить степень патологии. В таких случаях на помощь приходит PAD-тест или тест с прокладками. Данный метод используют для получения объективной информации о количестве упускаемой пациенткой мочи.

Для исследования женщина носит урологические прокладки, предварительно взвесив их до и после использования. Длительность данного теста может составлять от 20 минут до 48 часов, но в среднем это около 2 часов. При выполнении короткого теста лучше всего выпить 0,5 литра воды без газа.

Влагалищное исследование

Обследование половых органов при помощи гинекологических зеркал требуется, для того чтобы исключить наличие сопутствующих патологий. В процессе обследования врач может обнаружить:

крупные свищи;

опущение или выпадение органов малого таза;

атрофию слизистой влагалища. После наступления менопаузы дефицит эстрогена провоцирует развитие сухости слизистых оболочек половых органов, что может усугубить недержание мочи.

В ходе осмотра выполняется кашлевая проба: при покашливании можно заметить выделение из уретры мочи.

Анализ мочи

Довольно часто при наличии воспалительных изменений в органах мочевыделительной системы развивается недержание малых порций мочи. Поэтому обнаружение в моче лейкоцитов и эритроцитов, а также бактерий позволяет предположить наличие воспаления и провести дополнительное обследование на предмет инфекции. Для того чтобы получить точные результаты, следует правильно собирать мочу на анализ:

исследовать только «утреннюю» мочу, первую после сна;

собирать среднюю порцию;

провести тщательный туалет влагалища перед сбором анализа;

во время сбора прикрыть влагалище чистой тканью.

Визуализация подразумевает проведение ультразвукового исследования мочевыделительной системы (аналог МРТ).

Уродинамические исследования – дают возможность выяснить, какой тип недержания присутствует.

Лечение недержания мочи у женщин

В зависимости от причин возникновения недержания у женщины лечение может выполнять хирург в стационаре, уролог или гинеколог в поликлинике:

лечение императивного недержания;

лечение стрессового недержания;

общие методы лечения.

Терапия любого из видов недержания должна начинаться с наиболее простых и доступных методик. Среди таких методик – специальные упражнения и коррекция образа жизни.

Коррекция образа жизни:

Уменьшение потребления чая, кофе и других напитков с содержанием кофеина.
Контроль веса при наличии ожирения.	Является важным этапом лечения любого вида недержания. Лишние килограммы постоянно провоцируют увеличение внутрибрюшного давления, нарушают расположение внутренних органов, провоцируя развитие недержания. Отталкиваясь от типа ожирения, применяют хирургическое, медикаментозное или психологическое лечение.
Тренировка мышц тазового дна.	Главной целью подобных тренировок является восстановление тонуса мышц и нормализация работы сфинктера, регуляция фаз наполнения и мочеиспускания. Благодаря специальным упражнениям и приспособлениям женщина способна полностью контролировать мышцы сфинктера и предотвратить, таким образом, непроизвольное мочеиспускание.
Установление режима мочеиспускания.	Данный метод дает хороший эффект при наличии императивного недержания. Его суть заключается в посещении туалета в определенное время, независимо от силы позыва. Начинают с интервала между походами в туалет 30-60 мин., но со временем режим посещения становится более гибким.
Отказ от курения.	Проведено огромное количество исследований для выявления взаимосвязи между недержанием мочи и табакокурением, но тема таки остается неизученной. С точностью можно утверждать лишь то, что хронические никотиновые бронхиты при наличии недержания мочи – это огромная проблема, поскольку каждый кашлевой толчок сопровождается упусканием мочи. Также к этому пункту можно отнести и лечение хронических патологий дыхательных путей.
Психологическая установка на отвлечение внимания от желания помочиться. Лечение хронических патологий дыхательной системы.

Упражнения Кегеля

Суть такой гимнастики проста. Сначала нужно определить нужные мышцы тазового дна: периуретальные и перивагинальные. Для этого необходимо в положении сидя вообразить позыв на мочеиспускание и приложить усилия, для того чтобы сдержать воображаемый поток мочи. Мышцы, которые участвуют в этом процессе, нуждаются в регулярной тренировке.

Три раза в день выполняют их сокращение и расслабление, постепенно повышая время выполнения сокращений на несколько секунд и вплоть до 2-3 минут. Данный процесс незаметен для окружающих, поэтому такие занятия можно проводить не только в домашней обстановке, но и за рулем в пробке, на работе и в другое свободное время.

После того как в покое контроль над мышцами налажен, можно усложнить задание: попытаться выполнять сокращения во время чихания, кашля и других провоцирующих моментов. Также можно разнообразить манипуляции с мышцами для получения лучшего эффекта, к примеру:

задержка струи мочи в процессе реального мочеиспускания;

выталкивание мочи (по принципу потуг в родах);

быстрые сокращения;

медленные сокращения.

Тренировки с применением биологической обратной связи

Главный недостаток упражнений Кегеля заключается в невозможности контроля их выполнения. Довольно часто женщины вместе с нужными мышцами проводят тренировку и других мышц, что приводит к повышению внутрибрюшного давления. Это может не только перечеркнуть все усилия, приложенные для тренировок, но и усугубить патологию.

Комплекс упражнений с биологической обратной связью (БОС) подразумевает установку специального аппарата для регистрации тонуса мышц. При помощи данного аппарата можно контролировать процесс сокращений и их правильность, а также при необходимости выполнить электростимуляцию. БОС-тренинг улучшает тонус мышц, а соответственно и контроль над мочеиспусканием.

Противопоказания для проведения БОС-тренинга:

тяжелые патологии печени, почек, сердца;

воспалительные заболевания в фазе их обострения;

Использование специальных тренажеров

Для борьбы с недержанием мочи у женщин при помощи упражнений создано много компактных приспособлений, которые позволяют укрепить мышцы тазового дна и эффективно выполнять упражнения.

Одним из таких тренажеров является PelvicToner. Это устройство, в основе которого лежит пружина, прибор позволяет правильно и постепенно наращивать нагрузку на интимные мышцы женщины, укрепляя их. Этот тренажер прост в использовании и уходе, а его эффективность подтверждена клиническими испытаниями.

Психологический тренинг

При наличии сильных позывов к мочеиспусканию нужно постараться отвлечься от них. Каждый найдет свои способы: подремать, почитать интересную книгу, подумать о планах на день. Главной задачей является отвлечь мозг от необходимости похода в туалет, хотя бы на короткое время.

Лечение стрессового недержания

Кроме общих методов лечения недержания, которые описаны выше, для излечения стрессового недержания необходимо вмешательство врача. Консервативное лечение при помощи лекарственных препаратов не пользуется большой популярностью, поскольку помогает довольно редко.

Медикаментозное лечение

При наличии легкой степени стрессового недержания, при котором анатомические структуры сохраняют свою целостность, в некоторых случаях используют:

Антидепрессант «Симбалта» («Дулоксетин»), эффективен в половине случаев, но имеет побочный эффект на пищеварительную систему.

Антихолинэстеразные препараты («Убретид») повышают тонус мышц. Рекомендуется женщинам, которым в ходе диагностики был установлен диагноз гипотония мочевого пузыря.

Адреномиметики («Гутрон») повышают тонус уретры и сфинктера, но в тоже время воздействуют и на тонус сосудов. Применяется довольно редко в силу незначительной эффективности и множества побочных эффектов, особенно – повышение артериального давления.

Лечение стрессового недержания мочи с помощью таблеток проводят довольно редко вследствие множества побочных эффектов и частых рецидивов.

Оперативное лечение

При наличии у женщины стрессового недержания мочи методом выбора является операция. Существует несколько оперативных манипуляций, которые различаются в зависимости от степени сложности их исполнения. Предпочтение каждому из методов отдается в зависимости от анатомических особенностей уретры и степени недержания.

Противопоказанием для любого вида хирургического лечения является:

заболевание свертывающей системы крови;

сахарный диабет в декомпенсационной фазе;

воспалительные заболевания органов малого таза, которые находятся на стадии обострения;

злокачественные новообразования.

Слинговые операции (TVT - O , TVT )

Данные вмешательства малоинвазивные и выполняются в течение 30 минут под местной анестезией. Суть подобного вмешательства крайне проста: введение специальной синтетической сетки в виде петли под шейку мочевого пузыря или в уретру.

Такая петля удерживает уретру в ее физиологическом положении, не позволяя моче вытекать вследствие повышения внутрибрюшного давления.

Для введения подобной сетки делают несколько или всего один разрез во влагалище или в паховой складке, косметический дефект при этом не образуется. Со временем такая сетка врастает в соединительную ткань и прочно фиксирует уретру.

Восстановление после подобных вмешательств наступает довольно быстро, а эффект ощущается сразу. Несмотря на явную привлекательность слинговых операций, риск рецидива при них сохраняется. Помимо этого, при анатомических дефектах уретры и нестабильности детрузора такое хирургическое вмешательство может быть безрезультатным.

Несмотря на перечисленные выше трудности на сегодняшний день малоинвазивные петлевые операции – «золотой стандарт» в терапии стрессового недержания мочи.

Инъекции объемообразующих препаратов

В ходе такой манипуляции под контролем цитоскопа вводится специальное вещество в подслизистую оболочку уретры. В большинстве случаев это синтетический материал, который обладает гипоаллергенными свойствами.

Это приводит к возмещению недостающих тканей (мягких) и восстановлению анатомического положения уретры. Процедура также малотравматична и выполняется в амбулаторных условиях под местным наркозом, но тоже не исключает рецидивов.

Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch

Операция выполняется под общей анестезией в большинстве случаев через лапароскопический доступ. Ткани, которые расположены вокруг уретры, подвешиваются к паховым связкам. Эти связки сверхпрочные, поэтому отдаленные результаты таких операций весьма убедительны.

Однако в связи с типом анестезии и сложностью выполнения процедуры кольпосуспензия имеет больше осложнений и противопоказаний, в сравнении со слинговыми операциями. Обычно подобные вмешательства выполняют после рецидива петлевой процедуры или при наличии анатомических отклонений в строении мочеполового аппарата.

Кольпорафия

Ушивание влагалища с помощью специальных рассасывающих нитей, которое используется при пролапсе органов в малом тазу. Операция обладает целым рядом осложнений (к примеру, рубцевание ткани), и ее эффект теряется через несколько лет.

Лечение императивного недержания

В отличие от недержания стрессового, при императивных позывах проведение операций неэффективно. Все женщины с подобной проблемой в первую очередь должны попробовать общие методики лечения. Только в случае их неэффективности можно говорить о медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение

При терапии императивного недержания мочи таблетки оказывают неплохой эффект. Существует несколько классов лекарственных препаратов, главная задача которых заключается в восстановлении нормальной регуляции процесса мочеиспускания нервной системой.

Препараты, которые снижают тонус стенок мочевого пузыря, уменьшают частоту и силу сокращений. Наиболее распространенными являются: «Везикар», «Спазмекс», «Детрузиол», «Дриптан».

Препараты, которые расслабляют мочевой пузырь в фазе его наполнения и улучшают кровообращение: «Омник», «Кальдура», «Дальфаз».

При недержании мочи у женщин при климаксе, когда дефицит эстрогенов явно выражен, применяют заместительную терапию специальными мазями или гормональными препаратами. Примером такой мази является «Овестин» – крем, который содержит эстроген. Использование такой мази снимает зуд слизистых и уменьшает сухость, снижая, таким образом, частоту недержания мочи.

Лечение проблемы недержания мочи у женского пола – это сложная задача, которая требует комплексного подхода и четкого следования всем предписаниям лечащего врача. Несколько простых правил дают возможность избежать или максимально оттянуть эпизод этой патологии.

Профилактика недержания мочи

Отказаться от пагубных привычек.

Побороть лишний вес (с помощью специалиста или самостоятельно).

Постараться создать режим для мочеиспускания. Вполне реально приучить свой организм опорожнять мочевой пузырь в определенные часы. К примеру, перед сбором на работу утром, в обеденный перерыв, по приходу с работы. Главное закрепить эту привычку.

Поддерживать водный баланс организма. Нужно ежедневно выпивать около 1,5-2 литров воды без газа. Недостаточное и чрезмерное питье способно нанести организму вред.

Сохранять позитивный настрой и радоваться жизни.

Заниматься укрепление мускулатуры тазового дна до беременности, это позволит избежать разрывов при родах.

Бороться с запорами, при их наличии. Для этого достаточно употреблять продукты, которые содержат много клетчатки (инжир, чернослив, фрукты, овощи), соблюдать питьевой режим, выпивать перед сном полстакана кефира. При наличии хронических запоров можно воспользоваться слабительными средствами растительного происхождения (после консультации у врача).

Сократить употребление соленостей и кофеиносодержащих напитков.

Основные выводы:

Недержание мочи – это довольно распространенная проблема среди женского пола.

Проблемы мочеиспускания вряд ли пройдут самостоятельно без лечения.

Для определения типа недержания необходимо пройти обследование, включая заполнение анкеты и ведение дневника мочеиспусканий.

Стрессовое недержание лечится при помощи оперативного вмешательства, императивное – консервативным лечением.

Можно самостоятельно заняться профилактикой недержания, укрепляя мышцы таза и ведя правильный образ жизни.

Недержание мочи – это серьезная проблема, которая требует лечения. Лучше потратить определенное время на визит к врачу и ее лечение, чем всю жизнь страдать от мучений и стеснения.

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи - это достаточно распротраненное патологическое состояние при котором женщина не может удержать мочу в мочевом пузыре при этом происходит непроизвольное её выделение.

Конечно данная проблема не угрожает жизни и здоровью женщины но значительно снижает качество жизни пациентки, подавляет её моральное состояние, такие женщины часто угнетены, раздражительны, зациклены на своей болезни.

Многие женщины никому не говорят о своей проблеме, считая её постыдной и редко обращаются к врачу предпочитая использовать прокладки как помощь в связи с болезнью.

Но в последнее время начинаю замечать, количество обращений к доктору, в связи с данной проблемой увеличивается, видимо сказывается информационная осведомлённость женщин, которые читают современнные журналы, смотрят медицинские передачи, используют интернет и видят что проблему можно решить.

Недержание мочи имеет свою классификацию и подразделяется на :

• Стрессовое недержание мочи;
• Ургентное недержание мочи;
• Смешанное (комбинированная форма недержания мочи);

• Постоянное недержание мочи - жалоба на постоянное подтекание мочи;
• Энурез - любая непроизвольная потеря мочи;
• Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна;
• Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

В практике врача чаще встречаются 3 вида недержания мочи стрессовое, ургентное, смешанное. Ниже раскрою Вам эти понятия более шире.

Стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи связанное с повышением давления в мочевом пузыре. Такое недержание возникает у женщины во время кашля, чихания, смеха, поднятия тяжестей, бега и пр.

Императивное недержание мочи (ургентное недержание или неудержание) - это непроизвольное подтекание мочи во время острого, нестерпимого позыва на мочеиспускание. При такой форме женщина иногда удерживает мочу но ей приходится срочно искать туалет, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Смешанное недержание мочи - это когда женщина испытывает непроизвольную утечку мочи с резким позывом на мочеиспускание.

По нашим наблюдениям стрессовое недержание это самый частый вид инконтиненции у женщин.

Причины развития инконтиненции у женщин :

• Недержание мочи развивается чаще у рожавших женщин, особенно у тех, которые перенесли затяжные или стремительные роды, несколько родов, особенно если во время родов были травмы промежности, разрывы мышц тазового дна. Риск развития недержания мочи прямо зависит от количества родов.
• Обширные гинекологические операции (пангистерэктомия, экстирпация матки и пр.), во время операций есть большая вероятность повреждения повреждения нервов отвечающих за тонус сфинктера и детрузора, в связи с чем возникает нарушение иннервации этих органов и в дальнейшем недержание мочи.
• Климакс один из важных факторов предрасполагающих к недержанию мочи в связи с дисбалансом горомнов.

• Пожилой и старческий возраст является достаточно серьёзным фактором в развитии недержания мочи у женщин, при котором мышшечный, замыкательный аппарат мочевого пузыря теряет свой тонус на фоне возрастного угасания гормонального фона.
• Травмы промежности при которых повреждаются нервные стволы отвечающие за мочеиспускание, так и нарушается анатомическая целостность мочевыводящих путей.
• Заболевания центральной и периферической нервной системы, которые сопровождаются нарушением функции тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, пороки развития).
• Ожирение.

• Тяжелый физический труд.
• Тяжелые виды спорта.

Диагностика недержания мочи :

Во время диагностики инконтиненции необходимо определить причину и форму недержания мочи.
Затем выбрать метод лечения недержания мочи. Итак ниже приведу методы исследования, которые необходимо пройти женщине страдающей недержанием.

• Клиническое обследование - осмотр и опрос пациентки. Во время данного обследования можно узнать когда и как начиналось недержание, сколько и какие были роды, были ли у больной тяжелые операции в области малого таза, какими хроническими заболеваниями страдает женщина (запоры, хронический бронхит, кашель, неврологические заболевания и пр.).

• Врач должен предложить больной ведение дневника мочеиспускания, где указывается сколько выделяется мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за сутки, вносятся все эпизоды недержания мочи, количество прокладок, которые больная использовала и физическую активность пациентки.
• Больную необходимо осмотреть на гинекологическом кресле и определить есть ли у больной опущение половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе и натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожи и слизистых половых органов.

• После чего больная сдаёт общие анализы крови и мочи
• Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
• Проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, количество остаточной мочи. Во время проведения узи обследования можно выявить различную патологию почек, мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и пр. Также проводится трансвагинальное узи обследование мочевого пузыря.

• Рентгеновские методы исследования мочевого пузыря: цистоуретрография и микционная цистоуретрография.

• Проводится цистоскопия во время, которой можно выявить несостоятельность сфинктера мочевого пузыря и другие различные заболевания мочевого пузыря.

• Также проводится уродинамическое исследование, которое включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
• Электромиографическое исследование – определяют состояние мышц тазового дна.
• Урофлоуметрия- оценка функционального состоянии мочевого пузыря и мочевых путей.

После получения результатов исследований врач должен установить точный диагноз и выбрать правильную методику лечения недержания мочи. Ниже расскажу Вам какие бывают методы лечения недержания мочи у женщин и какие консервативные и оперативные методы мы применяем в своей работе.

Лечение недержания мочи

Физические упражнения для лечения недержания мочи (Лечебная физкультура) :

В начале лечения прибегают к назначению физических упражнений для тренировки мышц тазового дна, которые разработал Арнольд Кегель. Гинеколог по имени Арнольд Кегель pазpаботал пpогpамму упражнений для укрепления мышц тазового дна, предназначенную для лечения недержания мочи у женщин.

Женщина может идентифицировать мышцы тазового дна следующим образом:
- Сесть на унитаз;
- Раздвинуть ноги;
- Попытаться остановить струю мочи не двигая ногами.

Мышцы, которые используются для остановки струи мочи и есть промежностные мышцы тазового дна. Если не удастся обнаружить их с первой попытки, необходимо попробовать несколько раз.

Упpажнения Кегеля состоят из трех частей :

1. Медленные сжатия . Напрягите мышцы, как вы делали для остановки мочеиспускания. Медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком положении 5-20 секунд, потом плавно расслабить. «Лифт» - начинаем плавный подъём на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1 этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъём – зажимаем чуть сильнее (2 этаж), удерживаем, и т. д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.
2. Сокращения . Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.
3. Выталкивания . Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации или pодах. Это упражнение, кроме промежностных мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.

Начните тpениpовки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять pаз в день. Через неделю добавьте по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять pаз в день. Добавляйте по пять к каждому упражнению через неделю, пока их не станет по тридцать. Затем продолжайте делать по крайней мере пять наборов в день для поддержания тонуса. Вы должны выполнять 150 упражнений Кегеля каждый день.

Вы можете выполнять упражнения практически где угодно: во время вождения машины, прогулки, пpосмотpа телевизора, сидя за столом, лежа в кровати. В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока слабые. Контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, отдохните несколько секунд и продолжайте. Не забывайте дышать естественно и ровно во время упражнений.

Медикаментозное лечение недержания мочи

Антидепрессанты (дулоксетин или имипрамин). Дулоксетин помогает контролировать стрессовое недержание и сокращает количество случаев его проявления. Имипрамин способствует расслаблению мочевого пузыря и сокращению мышц его шейки.

Для лечения неотложного недержания :

• Антихолинергические средства такие как детрузитол, дриптан и оксибутинин (сибутин), везикар обладают положительным эффектом при недержании мочи, но имеют и побочные эффекты, включая сухость во рту, запор, ухудшение зрения и невозможность совершить мочеиспускание.
• Имипрамин (также именуемый тофранилом) – это антидепрессант, который может использоваться для лечения обоих типов недержания мочи – стрессового и неотложного. В большинстве случаев применение этого препарата сочетается с употреблением антихолинергических средств.

Гормонозаместительная терапия.
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ), эстроген-прогестиновое лечение, основано на комбинированном принятии двух гормонов: эстрогена и прогестина. Этот метод может использоваться с целью лечения симптомов менопаузы возникающих вследствие изменения гормонального фона.

Также применяют физиотерапевтическое лчение (амплипульс для электростимуляции мышц тазового дна).

По нашим наблюдениям лечебная физкультура, медикаментозное, физиотерапевтическое и фито-лечение даёт эффект только при лёгких формах недержания мочи .

В более тяжёлых случаях мы прибегаем к проведению хирургического лечения недержания мочи в Николаеве и используем следующие методы:

• Среднеуретральные слинговые операции - прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой).
• TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT ).

• Проксимальные субуретральные фасциальные слинги.
• Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch).

В последнее время в нашей практике используются самые современные операции при недержании мочи это такие операции как TVT и TVT-O . Суть операции проведение специального слинга под мочеиспускательный канал, изменение угла уретры, после чего женщина удерживает мочу в мочевом пузыре.

• Ходите в туалет в определённое время, не передерживайте мочу. Начните с интервала в 1 час, постепенно доведите его до 2 – 3 часов;
• Не пейте очень много жидкости (это часто не рекомендуют при программах похудения), но при этом не ограничивайте себя в питье;
• Не злоупотребляйте крепким кофе и алкоголем;
• Следите за стулом, не допускайте запоров;
• Бросьте курить, лечите хронический бронхит;
• Следите за весом (при ожирении внутренние органы оказывают дополнительное давление на мочевой пузырь);
• Пробуйте дважды опорожнять мочевой пузырь (через короткий промежуток времени после первого мочеиспускания помочитесь ещё раз);
• Делайте физические упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.

Статью подготовил врач-уролог Смерницкий В.С.
Если у Вас появились вопросы по данной теме задавайте их On-line консультирующему урологу.

Желаем Вам здоровья!

Внимание! Если у Вас возникли какие-либо вопросы - не стесняйтесь задавать их на нашем

Содержание

Молодые и пожилые люди могут столкнуться с расстройством мочеиспускания. Недержание мочи у женщин (инконтиненция) отражается отрицательно не только на их физическом состоянии, но и доставляет эмоциональный дискомфорт. Порой из-за болезни люди кардинально меняют свой образ жизни, избегая общения с другими, занятий спортом и пребывания в общественных местах. Какие причины развития и признаки инконтиненции? Как вылечить эту коварную болезнь?

Частые виды недержания мочи и их причины развития

Недержание мочи – это патология, характеризующаяся неконтролируемым процессом выделения урины. Этим заболеванием страдают миллионы женщин во всем мире. От чего бывает недержание мочи? Разные факторы могут спровоцировать развитие данного патологического состояния. Недержание мочи происходит по причине ослабления мышц тазового дна или/и малого таза, нарушений в работе сфинктера уретры. Данные проблемы могут провоцироваться следующими заболеваниями и состояниями:

• вынашивание ребенка и роды;
• лишний вес, ожирение;
• преклонный возраст;
• камни в мочевом пузыре;
• аномальное строение мочеполовой системы;
• хронические инфекции в мочевом пузыре;
• хронический кашель;
• болезни Альцгеймера, Паркинсона;
• склероз;
• онкологическое заболевание мочевого пузыря;
• пролапс тазовых органов;
• хронический кашель.

Некоторые лекарства и продукты могут усиливать инконтиненцию. Например, медикаменты с мочегонным эффектом или расслабляющим действием на мочевой пузырь () способны усилить недержание мочи у женщин. Употребление алкоголя, табака, чая, кофе, газированной воды, диета на основе продуктов, раздражающих мочевой пузырь увеличат проявление инконтиненции. В зависимости от особенностей, обстоятельств протекания, времени проявления недержания мочи специалисты разделяют это заболевание на следующие виды:

• императивное;
• стрессовое;
• смешанное;
• ятрогенное;
• рефлекторное;
• энурез;
• непроизвольное подтекание урины;
• подтекание урины после процесса опорожнения мочевого пузыря.

Стрессовое недержание мочи

Причиной возникновения данного вида расстройства мочеполовой системы является сбой в работе сфинктера уретры. При возникновении внутрибрюшного давления, ослабленные мышцы этого органа не в состоянии препятствовать подтеканию урины или полному опорожнению мочевого пузыря. К симптомам стрессового недержания мочи относятся: выделение урины при беге, смехе, физических нагрузках, кашле, сексе и отсутствие позывов в туалет.

Существуют факторы, которые создают почву для развития инконтиненции стрессового вида. К ним относятся: наследственность, ожирение, неврологические болезни, инфекционные заболевания мочеполовой системы, прием лекарств определенного действия. Но основными причинами, которые провоцируют развитие данного вида расстройства мочеполовой системы, становятся следующие состояния:

• Беременность. Во время вынашивания ребенка недержание урины вызывается изменением гормонального фона в организме и давлением растущей матки на мочеполовую систему. У беременных это расстройство мочеиспускания встречается в половине случаев.
• Роды. Проблемы с неконтролируемым мочеиспусканием могут возникнуть после родов, если женщина родила крупного ребенка, и при этом врачам пришлось делать разрез промежности или другие манипуляции. Из-за этих факторов повреждаются связки и мышцы тазового дна, идет неравномерное распределение давления в брюшине, что впоследствии вызывает нарушения в работе сфинктер.
• Перенесенные операции на органах малого таза. Хирургические манипуляции с мочевым пузырем, маткой нередко приводят к образованию спаек, свищей, изменению давления в области малого таза, что и приводит к проблемам с недержанием мочи.
• Возрастные изменения. , уменьшение эластичности связок, тонуса мышц – причины, которые вызывают недержание мочи у женщин.

Императивное недержание

При нормальном функционировании мочевого пузыря позыв к мочеиспусканию возникает после его наполнения. При этом человек спокойно сдерживает его до ближайшего посещения туалета. Если же женщина страдает императивным недержанием, то даже при небольшом заполнении мочевого пузыря уриной могут возникать непреодолимые позывы на мочеиспускание, которые невозможно сдерживать. Провоцировать недержание при этом состоянии могут внешние раздражители: льющаяся вода, яркий свет или другое. С чем связано появление этого расстройства?

Основной его причиной становится гиперактивный мочевой пузырь, который мгновенно реагирует даже на небольшое раздражение вследствие необычной скорости нервных импульсов сфинктера. Факторами, приводящие к возникновению императивного недержания, становятся преклонный возраст, роды, гормональные изменения, травмы, инфекционные болезни, воспалительный процесс, опухоль. Эта патология характеризуется почти всегда внезапными позывам к мочеиспусканию, возникающим до 8-10 раз в день.

Ночное недержание

Непроизвольное выделение мочи во время сна называется ночным недержанием. Им нередко страдают пожилые женщины из-за гормональных изменений в их организме, которые приводят к снижению эстрогенов и ослаблению мышц промежности, состояния слизистой мочеиспускательного канала и мочеполовой диафрагмы. В молодом возрасте недержание ночью появляется в результате растяжения мышц органов малого таза, которое провоцируется родами с разрывами или рассечением промежности. Воспалительные процессы в мочевом пузыре приводят к обострению.

Постоянное

При непроизвольном выделении мочи в течение дня возникает постоянное недержание. Нередко причиной становятся возрастные изменения в организме, нервные расстройства и дисфункция мочевыводящих путей. У пожилых женщин частой причиной этого явления становится спонтанное сокращение детрузора, физическое напряжение (например, при кашле). Исправить ситуацию с недержанием в легкой или средней степени болезни помогут специальные упражнения по тренировке тазового дна.

Другие виды

Елена, 36 лет, Омск: После рождения второго ребенка я заметила, что при кашле, чихании у меня происходит выделение урины. Особенно неудобно бывает, когда такие конфузы случаются при физических нагрузках вне дома. Сначала я лечилась скорлупой от яиц, прогреванием, но безрезультатно. Врач после обследования сказал, что необходима операция для прекращения недержания мочи. Я боялась, но решила ее сделать. После операции проблема исчезла.

Татьяна, 50 лет, Москва: Более 10 лет никому не говорила о своем недуге, но испытывала мучительные переживания. Но однажды надоело постоянное ношение прокладок при недержании мочи, и решила, что надо что-то делать. Пошла к врачу, он порекомендовал оперативное вмешательство. После операции я снова почувствовала себя полноценным человеком.

Популярные статьи

Недержание мочи (инконтиненция) - патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Согласно современным представлениям, выделяют следующие его разновидности:

стрессовое - недержание мочи при напряжении в результате недостаточности сфинктера уретры и/или слабости мышц тазового дна;

ургентное (императивное) - недержание мочи в результате настоятельного неудержимого позыва к мочеиспусканию; больной не в состоянии волевым усилием отменить позыв к акту мочеиспускания и вынужден осуществлять последний в первые секунды после его возникновения;

смешанное - сочетание стрессового и императивного недержания мочи;

нейрогенное (рефлекс-недержание) - недержание мочи у больных с поражением нервной системы (перелом позвоночника с повреждением спинного мозга, множественный парез, паралич и др.);

недержание мочи при переполнении мочевого пузыря - возникает в результате относительной недостаточности сфинктера при переполненном и перерастянутом мочевом пузыре у больных с инфравезикальной обструкцией (ДГПЖ, склероз и рак предстательной железы) или атонией детрузора;

экстрауретральное - обусловлено врожденными и приобретенными дефектами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (эктопия устья мочеточника, мочевые свищи и др.);

ночной энурез - непроизвольное выделение мочи во время сна.

16.1. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН

Недержание мочи у женщин можно разделить на трансуретральное и экстрауретральное.

Трансуретральное (истинное) недержание мочи происходит по уретре. К нему относится стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.

Экстрауретральное (ложное) недержание мочи происходит в результате врожденных и приобретенных дефектов мочевых путей. К врожденным прежде всего относятся эктопия устьев мочеточников, экстрофия мочевого пузыря и др., к приобретенным - различного вида мочевые свищи, возникшие после ятрогенных повреждений мочевых путей во время оперативных вмешательств. Реже к ним приводят травмы другого рода.

Основными типами недержания мочи у женщин являются стрессовое, ур-гентное и их сочетание (смешанное).

16.1.1. Стрессовое недержание мочи

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society -ICS), стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры.

В данном случае под стрессом понимают не психоэмоциональное состояние человека, а внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках и т. д. Более подходящее и чаще применяемое на практике определение этого заболевания - недержание мочи при напряжении.

Стрессовое недержание мочи - важная социальная проблема, ведущая к психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Многие женщины вынуждены из-за этого менять привычный образ жизни, ограничивать повседневную активность. Им приходится избегать общения и появления в общественных местах, чтобы не попасть в неловкое положение. Некоторые абсолютно неоправданно считают это нормальным возрастным проявлением, не требующим коррекции, другие не обращаются к врачу из-за стыдливости или отсутствия информации о возможности эффективного лечения.

Эпидемиология. Наиболее часто недержание мочи встречается у женщин активного трудоспособного возраста в 40-50 лет. Вероятность его развития выше у тех пациенток, которые во время беременности или в ближайшее время после родов отмечали хотя бы один эпизод подтекания мочи. У нерожавших женщин стрессовая инконтиненция встречается в 10 % случаев, у перенесших операцию кесарева сечения - в 15 %, у рожавших через естественные родовые пути - в 20 % случаев. Женщины европеоидной расы страдают недержанием мочи чаще, чем азиатки и афроамериканки. Заболеваемость увеличивается с возрастом. К 50 годам стрессовое недержание мочи встречается у 30 %, в возрасте старше 70 лет - у 40 % женщин.

Этиология и патогенез. В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре. В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным. Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается его анатомической макро- и микроструктурой, полноценной нервной регуляцией и адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию. Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин. Количественные и качественные изменения микроархитектоники приводят к нарушению основных свойств сфинктера - его сократимости, растяжимости и способности противодействовать внешнему давлению.

В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения моче-выводящих путей в полости таза. При ослаблении связочного аппарата и мио-фасциальных структур возможны опущение и ротация уретры. Нарушение нейрогенной регуляции замыкательной функции уретры (прерывание соматических нервов, иннервирующих тазовое дно, повреждение вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкомышечного сфинктера, или поражение крестцовых сегментов спинного мозга, откуда берут начало эти периферические нервы-проводники) приводит к дисфункции сфинктеров.

Факторы риска развития недержания мочи можно разделить на три группы: 1) предрасполагающие; 2) провоцирующие; 3) акушерские и гинекологические.

К основным предрасполагающим факторам относятся: раса, наследственность и неврологические нарушения (травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы). Провоцирующими факторами являются: возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, курение и менопауза. Акушерские и гинекологические факторы - это беременность, роды, перенесенная эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, крупный плод, перенесенные операции на органах таза, лучевая терапия и пролапс тазовых органов.

Классификация. Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию T. A. Stamey (1975):

легкая степень - потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке;

средняя степень - потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании;

тяжелая степень - потеря мочи в покое, без напряжения.

Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи.

Пациентке предлагают заполнить специальный дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где отражаются все физиологические и патологические изменения акта мочеиспускания в течение трех суток и более. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, а также суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную и достоверную информацию о числе мочеиспусканий и объеме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности,

степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутри-брюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза.

Таблица 16.1. Дневник регистрации мочеиспусканий

Физикальное обследование заключается в определении индекса массы тела пациентки (с целью выявления ожирения), неврологического статуса и влагалищном осмотре. Во время влагалищного осмотра оценивают состояние наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и характер выделений. Обращают внимание на наличие атрофических изменений, характерных для эстрогенной недостаточности, при которой может снижаться тонус уретры и ее замыкающая функция. В покое и при натуживании определяют положение передней и задней стенок влагалища, шейки и тела матки. Ослабление связочного аппарата и миофасциальных структур приводят к таким патологическим изменениям, как уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин с уретро- и цистоцеле отмечается стрессовое недержание мочи.

В диагностике недержания мочи при напряжении проводят специальные тесты - кашлевой и с прокладками. Для оценки кашлевого теста пациентка с заполненным мочевом пузырем, находясь в гинекологическом кресле, покашливает или натуживается. Тест считается положительным, если происходит непроизвольное выделение мочи.

Тест с прокладками (Pad-тест) может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Он дает количественную оценку потери мочи и основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Тест является положительным, если разница в весе прокладок превышает 1 г при проведении часового теста и 4 г при проведении 24-часового теста.

Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания. Наличие признаков воспаления (лейкоцитурия) может сопровождаться нарастанием симптомов недержания мочи. В этом случае для уточнения патогенной микрофлоры проводят микробиологическое исследование мочи.

Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение. Стандартная уродинамика включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию. Урофлоуметрия характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря и является скрининговым методом определения инфравезикальной обструкции. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объем/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической емкости и наличие непроизвольных сокращений детрузора. Для стрессового недержания мочи характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе во время исследования отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи. Профилометрия уретры определяет внутриуретральное давление, что дает возможность оценить замыкательную функцию наружного сфинктера мочевого пузыря в покое и при кашле.

Рентгенологическое обследование включает уретроцистографию, которая показывает анатомию мочевого пузыря и уретры. По результатам исследования

оценивают состояние, форму мочевого пузыря, положение его шейки и уретры, динамику происходящих изменений в покое и при напряжении. Исследование вместе с влагалищным осмотром позволяет определить тип недержания мочи по Международной классификации.

УЗИ начинают с оценки состояния почек, а затем мочевого пузыря. Определяют форму, положение, количество остаточной мочи, выявляют возможные патологические изменения (дивертикулы, камни и новообразования). Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.

Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать с ургентной инконтиненцией. Нередко они могут сочетаться. Стрессовая форма недержания мочи наблюдается у 50 %, ургентная - у 20 % и смешанная - у 30 % женщин. В табл. 16.2 приведены симптомы, признаки и уродинамические данные различных видов недержания мочи.

Таблица 16.2. Виды недержания мочи

Лечение. В лечении стрессового недержания мочи применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут

улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи. В случаях значительной потери мочи при напряжении данные методы неэффективны. Отказ от курения непосредственно не влияет на уменьшение симптомов недержания, но значительно снижает вероятность развития брон-холегочных заболеваний, одним из проявлений которых является кашель, провоцирующий повышение внутрибрюшинного давления.

Упражнения для мышц тазового дна представляют собой комбинацию последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы, поднимающей задний проход, что способствует и «тренировке» мышц сфинктера мочевого пузыря. Для большего эффекта можно использовать специальные влагалищные конусы, к которым по нарастающей в зависимости от возможности их удерживать подвешивается груз. С этой же целью применяют электростимуляцию мышц промежности. При проведении процедуры используют специальные приборы с электродами, которые накладывают на кожу промежности или вводят во влагалище. По электродам проводятся высокочастотные (от 2 до 4 Гц) и низкочастотные (10 Гц) токи. Электрические импульсы способствуют рефлекторному сокращению мышц, вследствие чего укрепляется сфинктер мочевого пузыря и устраняются начальные проявления недержания мочи.

При стрессовом недержании мочи применяют α-адреномиметики (ду-локсетин) и эстрогены. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема (лечебная доза 0,5 мг в сутки, поддерживающая - 0,5 мг 2 раза в неделю), так как в этом случае системного воздействия не отмечают.

При ургентном недержании мочи назначают антихолинергические препараты (оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 2-4 раза в сутки, толтеродин 1-2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.). Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекса в виде внутрипузырных инъекций можно применять исключительно в специализированных центрах.

Хирургическое лечение является основным и наиболее эффективным методом при стрессовом недержании мочи. В процессе поисков оптимальной операции было придумано более 300 методов. В итоге последние годы широко и с хорошими результатами используются биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Эта малотравматичная операция выполняется из небольших разрезов. Наибольшее распространение из этой группы в настоящее время получила операция TVT(Tension-Free Vaginal Tape), то есть свободная синтетическая петля с малым натяжением. Операцию можно выполнять под местной или эпидуральной анестезией, что позволяет в результате контакта с пациенткой осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи (степень натяжения ленты). Техника операции следующая:

Рис. 16.1. Операция TVT

Рис. 16.2. Операция TVT-O

в передней стенке влагалища ниже уретры делают небольшой разрез, через который в обход шейки мочевого пузыря с обеих сторон проводят специальную синтетическую петлю в надлобковую область. Петля располагается свободно, без фиксации швами и натяжения (рис. 16.1). В настоящее время хорошо зарекомендовала себя модификация данной операции TVT-O (obturator), когда концы петли проводят не через надлобковую область, а через запирательные отверстия (рис. 16.2). Ее преимуществом является меньшая вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при проведении петли. Когда недержание мочи сочетается с опущением или выпадением тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), необходимо одновременно хирургически устранить и эти заболевания. В противном случае их прогрессирование приведет к ослаблению эффекта выполненной операции.

Когда петлевые операции неэффективны, используют искусственный сфинктер мочевого пузыря, состоящий из клапана, который имплантируется в половые губы. При необходимости мочеиспускания пациентка надавливает на клапан, манжета, сдавливающая мочеиспускательный канал, сдувается, освобождая просвет уретры.

Прогноз при своевременно выполненном хирургическом лечении благоприятный.

16.1.2. Мочеполовые свищи

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов.

Наиболее тяжелую группу составляют радиационные пузырно-влагалищ-ные свищи. Они образуются в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря после лучевой терапии опухолей внутренних гениталий. Значительно реже причиной развития свищей являются гнойные процессы в яичниках и трубах, бытовая травма и др. Постоянно выделяющаяся из влагалища моча вызывает мацерацию кожи, способствует развитию различных воспалительных процессов в данной области. Большинство пациенток на фоне послеоперационных рубцовых процессов, изменения трофики и иннервации имеют нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей, что приводит к развитию гидроуретеронефроза и хронического пиелонефрита. Таким образом, наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.

Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:

на мочепузырные - пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;

мочеточниковые - мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные; уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные; комбинированные сложные мочеполовые;

резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).

Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям. Пузырно-влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным - 58,9 %.

В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.

Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно-влага-лищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5-8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3-0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.

Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.

Влагалищное исследование позволяет определить расположение, форму и состояние свищей. Свищевое отверстие после экстирпации матки всегда располагается в зоне рубца сшитых стенок влагалища. Для облегчения идентификации в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего.

Цистоскопия дает представление о локализации свищевого отверстия, его отношении к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры. Можно увидеть лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь, и лигатурные камни. О состоянии верхних мочевых путей и почек можно судить по результатам УЗИ, экскреторной урографии и сцинтиграфии.

Пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные свищи относятся к редким видам генитальных свищей. Они также возникают после ятрогенных повреждений соответствующего органа.

Мочеточниковые свищи. Мочеточниково-влагалищные свищи образуются в результате незамеченных проникающих ятрогенных повреждений мочеточников во время акушерско-гинекологических и хирургических операций. Нарастающая урогематома в забрюшинном пространстве приводит к ее опорожнению через культю влагалища. Как правило, это происходит на 5-8-е сутки после операции. Образуется мочеточниково-влагалищный свищ. Он может развиться и в более поздние сроки после операции в результате повреждения мочеточника (грубое взятие в зажим) с образованием некроза, а затем дефекта. По нашим данным, мочеточниково-влагалищные свищи встречаются в 18,9 % случаев.

Симптоматика и клиническое течение. Ведущий симптом мочеточниково-вла-галищного свища - постоянное подтекание мочи из влагалища при сохраненном нормальном мочеиспускании. Данные свищи всегда сопровождаются сужением мочеточника, что приводит к развитию гидроуретеронефроза и появлению болей в поясничной области на соответствующей стороне. На фоне уростаза может возникнуть пиелонефрит.

Диагностика основана на характерных жалобах пациента, данных влагалищного исследования, УЗИ почек, мочевого пузыря и цистоскопии с катетеризацией мочеточников. В случае выделения мочи из влагалища в первую очередь надо исключить пузырно-влагалищный свищ. Это делают следующим образом. Влагалище тампонируют марлевым тампоном, после чего в мочевой пузырь вводят раствор, окрашенный метиленовой синью. Если тампон во влагалище пропитывается жидкостью, но не окрашивается в синий цвет, это означает, что пузырно-влагалищный свищ исключается и можно говорить о мочеточниково-влагалищном свище.

Обязательно проводят УЗИ почек. В большинстве случаев пузырно-мочеточ-никовый свищ возникает на фоне обструкции мочеточника. На сонограммах почек четко выявляются признаки гидроуретеронефроза на стороне свища. Экскреторная урография подтверждает обструкцию в нижней трети мочеточника, а иногда можно отметить и проникновение контрастного вещества за пределы мочеточника.

Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда представляет угрозу для функции почки. Даже в тех случаях, когда они самостоятельно закрываются, в их зоне остается рубец, который со временем может привести к гибели почки. При подозрении на такой свищ семейный врач должен направить больного на консультацию к урологу.

Мочеточниково-маточные свищи образуются после медицинского аборта или кесарева сечения, в результате незамеченного ятрогенного повреждения

мочеточника. Они встречаются очень редко. Клинические проявления и лечение такие же, как и при мочеточниково-влагалищных свищах.

К редким влагалищным свищам относятся уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные свищи, комбинированные сложные мочеполовые фистулы и резервуарно-влагалищные свищи. Последние не являются ятрогенными, а возникают как осложнение после радикальной цистэктомии с экстирпацией матки и илеоцистопластикой. Диагностика такая же, как и при всех влагалищных свищах.

Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод - оперативный. Пузырно-влагалищ-ные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз (рис. 52, см. цв. вклейку) или операцию Боари (рис. 53, см. цв. вклейку).

Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

16.2. НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ

Ночной энурез (ночное недержание мочи) - непроизвольное выделение мочи во время сна. Обычно под термином энурез понимают ночное недержание мочи. В действительности существуют два вида энуреза - дневной и ночной. В отличие от ночного энуреза, который происходит только во время сна, дневной проявляется непроизвольным выделением мочи в состоянии бодрствования. Более 80 % больных, страдающих энурезом, имеют только ночное недержание мочи, у остальных возможно сочетание обоих видов или только дневной энурез.

У младенцев и маленьких детей произвольный контроль над мочеиспусканием отсутствует; он появляется по мере созревания центральной нервной системы. Рефлексы, регулирующие функцию нижних мочевых путей, как правило, формируются к 3-4-м годам, поэтому диагноз «энурез» правомочно устанавливать с 5-летнего возраста.

Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным понимают непроизвольное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии «сухого» периода после 5-летнего возраста. Вторичным считается энурез, возобновившийся вновь, после 6 и более месяцев, свободных от ночного недержания мочи.

Эпидемиология. У детей энурез - наиболее распространенное заболевание и до 7 лет встречается с частотой 5-10 %. У мальчиков он наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. К 10-летнему возрасту энурез проходит у 95 %, а к 15 годам - у 99 % пациентов.

Этиология и патогенез. Несмотря на огромное количество научных работ, посвященных энурезу, на сегодняшний день этиология и патогенез его изучены недостаточно. Выделяют два варианта энуреза: 1) энурез, при котором недержание мочи возникает и в ночное, и в дневное время; 2) моносимптом-ный энурез, при котором ребенок мочится непроизвольно только ночью во время сна.

Энурез с дневным и ночным недержанием мочи обычно связан с патологией нижних мочевыводящих путей. При уродинамическом обследовании часто

обнаруживают нестабильность детрузора и снижение функциональной емкости мочевого пузыря при нормальной его анатомической емкости. Подтверждением тому, что в основе недержания мочи лежит гиперактивность детрузо-ра, является эффективность антихолинергических препаратов при лечении этой формы энуреза. У таких детей могут быть врожденные аномалии уроге-нитальной области (эктопия мочевого пузыря, эктопия устьев мочеточников, эписпадия). У мальчиков необходимо исключать обструкцию по ходу моче-выводящих путей (гидронефроз, стриктура мочеточника или уретры, клапан уретры и др.). Внезапно возникший энурез и учащенное мочеиспускание могут быть следствием глистной инвазии. Кроме того, этот вид энуреза встречается у детей с отставанием умственного развития (олигофрения), с психозами, шизофренией и эпилепсией.

Моносимптомный энурез, как правило, характеризуется отсутствием даже при углубленном обследовании какой-либо психической, неврологической и урологической патологии. Единственным отличием детей, страдающих моносимптом-ным энурезом, от здоровых детей является ночное недержание мочи. Органическая патология у них выявляется очень редко, по данным разных авторов, от 1 до 10 % случаев.

Среди причин, способствующих развитию энуреза, выделяют нарушение формирования контроля функции нижних мочевыводящих путей со стороны центральной нервной системы, нарушение сна и секреции вазопрессина (антидиуретический гормон), генетические факторы (наследственность), задержку возрастного развития и стрессы.

Энурез не является психосоматическим заболеванием. Однако неблагоприятные социальные факторы и хронические стрессы способствуют задержке церебрального контроля над мочеиспусканием. Известно, что энурез чаще наблюдается у детей, растущих в семьях с низким социально-экономическим статусом. Если в семье постоянная стрессовая обстановка, вероятность развития заболевания увеличивается в 3 раза.

Наиболее обоснована теория, объясняющая возникновение энуреза у детей задержкой созревания организма в целом и, как следствие, задержкой развития различных структур головного мозга, в том числе отвечающих за контроль функции нижних мочевыводящих путей.

Моносимптомный ночной энурез отражает отставание нейрофизиологического развития, которое проявляется в задержке восприятия головным мозгом информации о наполнении мочевого пузыря и сокращений его детрузора.

Симптоматика и клиническое течение. Основной и наиболее частый симптом - недержание мочи во время сна. Частота непроизвольных ночных мочеиспусканий может варьировать от единичных случаев в течение месяца до нескольких раз за ночь. Для некоторых пациентов с энурезом характерны эмоциональная лабильность и неврозы. У таких больных отмечается тревожный характер, поверхностный беспокойный сон с множеством сновидений, переживание своего недостатка, усиление проявлений энуреза под воздействием психотравмирующих ситуаций.

Диагностика. Обследование больного начинают с тщательного сбора жалоб и анамнеза как у ребенка, так и у его родителей. При расспросе уточняют

проявления недержания мочи (ночное, дневное, смешанное, императивные позыв и др.), характер сна (глубокий, тревожный), наличие инфекций мочевых путей, врожденных пороков мочевыводящих органов, число случаев энуреза в неделю, месяц, наличие «сухого» периода и его продолжительность. Обязательно выясняют акушерский (родовая травма, гипоксия плода и др.) и семейный анамнез (энурез у родителей ребенка и ближайших родственников), а также присутствие стрессогенных ситуаций в семье.

Физикальное исследование заключается в осмотре наружных половых органов для выявления аномалий развития и признаков воспаления. При аномалиях нервной системы в крестцовой области можно обнаружить липомы, участки повышенного оволосения и пигментные пятна. Для оценки неврологического статуса определяют кожную чувствительность, исследуют буль-бокавернозный рефлекс, рефлексы нижних конечностей и оценивают тонус анального сфинктера. Пациенты или их родители заполняют дневник мочеиспусканий на протяжении не менее 3 суток. На основании этих данных определяют количество мочеиспусканий, число эпизодов недержания мочи в разное время суток, объем мочевого пузыря и наличие императивных позывов к мочеиспусканию.

Выполняют клинические и биохимические анализы крови и мочи, прежде всего для исключения мочевой инфекции. УЗИ почек и мочевых путей позволяет исключить остаточную мочу и нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Уродинамическое исследование может выявить инфравезикальную обструкцию и нестабильность детрузора.

Во время цистоскопии можно определить емкость мочевого пузыря, трабеку-лярность его стенки, зияние шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева-Шрам-ма). Рентгенологическое исследование заключается в выполнении рентгенограмм черепа в области турецкого седла для выявления возможных изменений гипофиза и рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, на которых можно обнаружить незаращение дужек позвонков (spina bifida).

Лечение энуреза, вызванного органической патологией мочеполовой или нервной системы, прежде всего, требует ее устранения. В остальных случаях лечение заключается в назначении поведенческой, медикаментозной и психотерапии.

Поведенческая терапия направлена на выработку условного рефлекса мочеиспускания. С родителями ребенка проводят подробную разъяснительную беседу. Рекомендуют уменьшить потребление жидкости во второй половине дня, особенно вечером, опорожнять мочевой пузырь перед сном. Ребенок должен спать на жесткой, теплой кровати, избегать переохлаждений. Из пищевого рациона исключают кофе и содержащие кофеин продукты, усиливающие диурез. Необходимо проводить «тренировку мочевого пузыря», суть которой заключается в постепенном увеличении интервалов между мочеиспусканиями и таким образом увеличении объема мочевого пузыря. Одной из эффективных поведенческих методик является выработка рефлекса пробуждения. Для этой цели применяют специальные детекторы, подсоединенные к сигнальному устройству (будильник) с тонким проводком, со специальной прокладкой (подушечкой), которая подкладывается под пациента.

Во время сна при непроизвольном мочеиспускании капли мочи, попавшие на прокладку, вызывают замыкание электрической цепи и звуковой сигнал, который пробуждает больного и вынуждает продолжить мочеиспускание в туалете.

Эффективными методами немедикаментозного лечения энуреза являются психотерапия и гипноз.

Медикаментозное лечение энуреза включает назначение препаратов с анти-холинергическим действием (оксибутинин), трициклических антидепрессантов (мелипрамин) и аналогов вазопрессина (десмопрессин).

Антихолинергические препараты наиболее эффективны при энурезе с ночными и дневными проявлениями, частыми и императивными позывами, когда в основе патологического процесса лежит гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Трициклические антидепрессанты обладают антихолинергическим и спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру стенки мочевого пузыря, что увеличивает его функциональную емкость. У половины пациентов наступает излечение, у 80 % - улучшение. Десмопрессин обладает выраженным антидиуретическим действием, он снижает объем образующейся ночью мочи. Рекомендуется назначать детям старше 5 лет с моносимптомным ночным энурезом. Эффективность достигает 70 %.

Эффективность лечения энуреза достаточно высока, однако отмена медикаментозной терапии в ряде случаев приводит к возобновлению симптоматики. Рекомендуется продолжать терапию до 4 недель «сухого» периода. О полном успехе лечения можно говорить в том случае, когда в течение 2 лет после его завершения не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев энурез исчезает по достижении пубертатного возраста. В случае органической причины энуреза следует ее устранить.

16.3. НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нейрогенный мочевой пузырь - клинический синдром, возникающий в результате нарушения иннервации мочевого пузыря на различных уровнях: от коры головного мозга до его интрамурального аппарата. Он может проявляться нарушением как резервуарной, так и эвакуаторной функции мочевого пузыря, что и определяет симптоматику расстройств мочеиспускания. Несмотря на развитие современной урологии, лечение больных с нейрогенным мочевым пузырем остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем и требует взаимодействия в диагностическом и лечебном процессе как урологов, так и неврологов.

Этиология и патогенез. Нейрогенные расстройства мочеиспускания развиваются в результате частичного или полного разобщения спинальных, супра-спинальных центров с мочевым пузырем. Основными причинами их развития являются воспалительно-дегенеративные заболевания центральной нервной системы, травматические повреждения (сдавливания, разрывы), в том числе

ятрогенные (как правило, операции на тазовых органах), острые нарушения кровообращения, опухоли головного и спинного мозга и их оболочек, врожденные пороки развития (миелодисплазия), рассеянный склероз, сахарный диабет и др. В ряде случаев органических изменений в центральной и периферической нервной системе обнаружить не удается. Считается, что в патогенезе таких нарушений ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной недостаточности и задержке созревания центров системы регуляции акта мочеиспускания.

Классификация. В настоящее время предложено множество классификаций нейрогенных нарушений мочеиспускания. В клинической практике наиболее удобно подразделять нейрогенный мочевой пузырь на гипотоничный (атонич-ный) и гипертоничный. В первом случае расстройства мочеиспускания протекают с преобладающим нарушением резервуарной, а во втором - эвакуаторной функции мочевого пузыря.

Симптоматика и клиническое течение. У больных с гипотоничным мочевым пузырем позыв к мочеиспусканию слабо выражен или отсутствует. Больной мочится редко, вялой струей. В последующем это приводит к развитию хронической задержки мочи, ПМР, гидроуретеронефроза и ХПН. Перерастяжение мочевого пузыря и его сфинктера сопровождается подтеканием мочи по каплям (парадоксальная ишурия).

Гипертоничный мочевой пузырь, наоборот, характеризуется повышенной сократимостью и гиперрефлексией детрузора. Функциональная емкость мочевого пузыря снижается, что приводит к невозможности накапливать достаточное количество мочи. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями, внезапно возникающие неудержимые (императивные) позывы к мочеиспусканию и ургентное недержание мочи. Присоединяющаяся инфекция мочевых путей еще в большей степени нарушает мочеиспускание и ухудшает качество жизни пациентов.

Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза и объективного исследования. Собирая анамнез, следует выяснить характер заболевания, явившегося причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Объективный осмотр включает обязательное определение неврологического статуса пациента, топическую диагностику уровня поражения нервной системы.

Физикальное обследование больных с гипотоничным мочевым пузырем позволяет выявить выбухание брюшной стенки над лоном и пальпировать в данной области перерастянутый мочевой пузырь.

В анализах мочи в случае присоединения инфекционно-воспалительного процесса определяют лейкоциты и бактерии.

Для оценки состояния мочевого пузыря, выявления ретенционных изменений верхних мочевых путей применяют рентгенорадионуклидные методы диагностики. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного уродина-мического исследования, которое включает урофлоуметрию, цистоманометрию, профилометрию уретры, тест давление-поток. Проводят видеоуродинамическое исследование, которое включает одновременную регистрацию внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления, а также результаты урофлоуметрии и запись рентгеноскопического изображения нижних мочевых путей.

Лечение. Необходимо прежде всего провести коррекцию основного заболевания, явившегося причиной нейрогенных расстройств мочеиспускания. Дальнейшее лечение включает медикаментозную терапию, электростимуляцию и хирургическое лечение. Пациентам с гипотоничным мочевым пузырем назначают препараты, стимулирующие активность детрузора, а лечение больных с гиперто-ничным мочевым пузырем проводят в соответствии с принципами коррекции гиперактивного мочевого пузыря.

В последнее время все чаще применяют электростимуляцию мочевого пузыря, а при гипертоничном варианте его нейрогенной дисфункции - введение в детрузор ботулинического токсина.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению, которое может быть органосохраняющим и орга-ноуносящим (замещение мочевого пузыря участком подвздошной кишки). Больным с гипотоническим мочевым пузырем проводят периодическую катетеризацию, а в ряде случаев - постоянное отведение мочи через надлобковый дренаж.

16.4. ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Гиперактивный мочевой пузырь - клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и нокту-рией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). Синонимами гиперактивного мочевого пузыря являются ургентный синдром (от англ. urgency - срочность, настоятельность) и синдром учащенного и ургентного мочеиспускания.

Этиология и патогенез. К настоящему времени удалось установить, что причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является гиперактивность детрузора. По определению последнего комитета по стандартизации терминологии функции нижних мочевых путей, термин гиперактивность детрузора обозначает непроизвольные сокращения детрузора (амплитуда более 5 см вод. ст.), которые возникают спонтанно или могут быть вызваны специально (при изменении положения тела, кашле и т. п.), несмотря на то что человек пытается подавить эти сокращения волевым усилием.

Симптоматика и клиническое течение. Гиперактивность мочевого пузыря включает триаду симптомов: учащенное и ургентное мочеиспускание в сочетании с ургентным недержанием мочи или без него. Ургентное мочеиспускание представляет собой такое состояние, когда позыв к акту мочеиспускания выражен так сильно, что больные не могут его задерживать на необходимое для них время.

Ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи - наиболее неприятные для больных симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Они оказывают на них отрицательное влияние, нередко вызывая нервно-психические расстройства. В тяжелых случаях такие больные имеют социальные

проблемы на уровне общения с родственниками и коллегами по работе. Многие пациенты вынуждены оставить привычную работу и проводить большую часть своего времени дома, вблизи туалета. Нередко у больных с гиперактивным мочевым пузырем возникают проблемы в семейных отношениях, которые связаны с отказом от половых сношений из-за боязни усиления симптомов гиперактивного мочевого пузыря или возникновения непроизвольного мочеиспускания в период коитуса. У подавляющего большинства больных первым симптомом гиперактивного мочевого пузыря являлось учащенное мочеиспускание с последующим развитием ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи.

Диагностика. Диагноз гиперактивного мочевого пузыря основывается на жалобах, анамнестических данных и результатах уродинамического исследования.

Уродинамическое исследование, прежде всего цистометрия, является основным методом диагностики гиперактивного мочевого пузыря. Способность де-трузора растягиваться в ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нем давление на достаточно низком уровне, не вызывающем сокращение детрузора, получило название адаптационной способности мочевого пузыря. Нарушение этой способности сопровождается детрузорной гиперактивностью, диагностика которой очень важна в оценке гиперактивного мочевого пузыря.

Наиболее точным и информативным методом является видеоуродинами-ческое исследование.

Лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем направлено на восстановление утраченного контроля накопительной способности мочевого пузыря. Оно может быть консервативным и оперативным. Основной метод лечения - консервативный, он включает медикаментозное лечение, поведенческую терапию, метод биологической обратной связи, электрическую стимуляцию и ней-ромодуляцию.

Медикаментозное лечение - первый и основной метод лечения всех форм гиперактивного мочевого пузыря. Наиболее часто используют антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.

Антихолинергические препараты (холинолитики, мускариновые антагонисты) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, что предупреждает или значительно снижает действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. К препаратам с антихолинергическим механизмом действия относят атропина сульфат, пропантелина бромид, троспия хлорид, толтеро-дина тартрат и дарифенацин. Препаратами с сочетанным (холинолитическим и миотропным спазмолитическим) механизмом действия являются оксибути-нина гидрохлорид, дицикломин и флавоксат.

Трициклические антидепрессанты - имипрамин и амитриптилин - тормозят обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого, они обладают центральным и периферическим антихолинергическим действием и оказывают тормозящий эффект на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах.

Поведенческая терапия - наиболее простой и безопасный метод лечения гиперактивного мочевого пузыря. Он заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой интервалов между мочеиспусканиями и подсчетом числа эпизодов ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают задерживать мочеиспускание при возникновении позыва к нему, при этом каждый раз увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Это нередко позволяет восстановить нормальный режим опорожнения мочевого пузыря путем выработки условного рефлекса.

Метод биологически обратной связи заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Существуют два способа проведения биологической обратной связи: цистомет-рический и электромиографический. Использование зрительного и слухового контроля, а также участие больного в процессе лечения позволяют качественнее управлять поведением мочевого пузыря.

Нейромодуляция предполагает электростимуляцию в течение длительного периода времени, при этом используются параметры электрического тока, которые не вызывают неприятных ощущений. Таким образом, под нейромо-дуляцией следует понимать процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной электростимуляции нервных волокон. В настоящее время в лечении симптомов гиперактивного мочевого пузыря используют следующие виды нейромодуляции: аногенитальную электрическую стимуляцию, транскутанную электрическую нервную стимуляцию, афферентную нервную стимуляцию тибиального нерва, сакральную нейромодуляцию.

Современным и эффективным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является введение в детрузор ботулинического токсина. Последний блокирует нервно-мышечную передачу в синапсах и устраняет непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Инъекцию препарата производят в процессе цистоскопии в мышечный слой стенки мочевого пузыря специальной иглой.

Оперативные методы лечения применяют только в случае неэффективности длительно проводимой медикаментозной терапии и/или значительном уменьшении емкости мочевого пузыря. Наиболее часто используют денервацию мочевого пузыря или илеоцистопластику.

Контрольные вопросы

1. Приведите классификацию недержания мочи.

2. Перечислите факторы риска развития недержания мочи.

3. Что включает лечение стрессового недержания мочи?

4. В чем причины образования пузырно-влагалищных свищей?

5. Каковы этиология и патогенез ночного энуреза?

6. Что понимают под нейрогенными расстройствами мочеиспускания?

7. Как диагностируют гиперактивный мочевой пузырь?

Клиническая задача

Больная, 54 года, обратилась с жалобами на неконтролируемое выделение мочи при кашле, смехе, чихании, незначительной физической нагрузке. Вышеуказанные жалобы появились около 7 лет назад. К врачу не обращалась. За последние 6 месяцев отмечает значительное увеличение количества подтекающей мочи. В последнее время вынуждена ежедневно пользоваться гигиеническими прокладками, стала избегать появления в общественных местах. В анамнезе четыре беременности: трое родов и один аборт. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Осмотр наружных половых органов и влагалищное исследование патологии не выявили. После наполнения мочевого пузыря при натуживании больной в гинекологическом кресле из наружного отверстия уретры выделяется моча.

КОД ПО МКБ-10
R32 Недержание мочи неуточнённое.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи . Из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдалось у 36% опрошенных. Распространённость недержания мочи среди женщин России составляет 33,6–36,8%. Частота недержания мочи при пролапсе гениталий варьирует от 25 до 80%. Стрессовое недержание мочи встречается не более чем у 25–30% женщин с опущением стенок влагалища и матки.

Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространённости заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) рассматривает ниженазванные формы недержания мочи .

• Ургентное недержание мочи - это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
• Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении -НМПН)- непроизвольная утечка мочи при напряжении, чиханье или кашле.
• Смешанное недержание мочи - непроизвольная утечка мочи вместе с внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чиханья или кашля.
• Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи.
• Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
• Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.
• Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Для практических целей лучше применять более простую классификацию недержания мочи:

• императивное недержание мочи;
• стрессовое недержание мочи;
• смешанное (комбинированное) недержание мочи;
• прочие формы недержания мочи.

СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Стрессовое недержание мочи (синоним: недержание мочи при напряжении - НМПН )- самое распространённое из урологических заболеваний. Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна - она создаёт условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь.

Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (ICS) определяет стрессовое недержание мочи как симптом, как признак и как состояние.

• Симптом - ощущение потери мочи при физической нагрузке.
• Признак - выделение мочи из уретры незамедлительно после увеличения абдоминального давления (кашель).
• Состояние - непроизвольная потеря мочи с увеличением интравезикального давления над максимальным уретральным при неактивности детрузора.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

• Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
• Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
• Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
• Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
• Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
• Tип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.

Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 - оперативное восстановление изменённых топографоанатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.

НМПН типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово- изменённым. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры.

При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путём придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.

Для выбора метода оперативной коррекции недержания мочи при напряжении применяют многократно дополненную и изменённую классификацию, рекомендованную к применению ICS.

Существуют также и другие классификации недержания мочи:

• По степени тяжести различают три степени недержания мочи: лёгкую, среднюю, тяжёлую.
• Также выделяют нейрорецепторное недержание мочи, проводниковое недержание мочи и недержание мочи вследствие нарушения целостности нервномышечных структур опорного аппарата мочевого пузыря, уретры и тазового дна.
• Наиболее полной следует признать классификацию, разработанную R.C. Bump (1997).
• Некоторые авторы выделяют три вида недержания мочи:
  ♦Недержание вследствие потери или нарушения функции удержания; различают периодическое или постоянное (сюда относят стрессовое) недержание мочи.
  ♦Недержание вследствие недостаточности функции опорожнения мочевого пузыря (синдром сверхнаполнения) - при параличе детрузора или инфравезикальной обструкции.
  ♦Недержание вследствие недостаточности функции контроля над мочеиспусканием, выражается в непроизвольном мочеиспускании изза нарушения координации между рефлекторной активностью детрузора и импульсами, подавляющими позыв к мочеиспусканию со стороны ЦНС.
• В зависимости от причин, приводящих к недержанию мочи, необходимо выделить нижеследующие понятия:
  ♦Недержание мочи при напряжении - вследствие патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры в результате слабости мышц тазового дна.
  ♦Неудержание мочи - нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры и нервных болезней.
  ♦Нейрогенное недержание мочи - при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперактивного типа, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю, но обеспечивает нормальное давление закрытия уретры (активное нейрогенное недержание мочи).
  ♦Пассивное нейрогенное недержание мочи - при недостаточности сфинктера мочевого пузыря и уретры - наблюдается при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей.
  ♦Врождённое ложное недержание мочи - при пороках развития мочевых путей.
  ♦Приобретённое ложное недержание мочи - при наличии свищей ятрогенного происхождения.
  ♦Парадоксальная ишурия вследствие задержки мочи и переполнения мочевого пузыря.
  ♦Посттравматическое недержание мочи - при переломах костей таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры при оперативных вмешательствах.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Недержание мочи характеризует ряд клинических синдромов:

• Гиперактивный мочевой пузырь - клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащённым мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с/без императивным недержанием мочи, ноктурией.
• Ургентное недержание мочи - одно из проявлений гиперактивного мочевого пузыря - непроизвольная утечка мочи вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность бывает вследствие нейрогенных причин и идиопатической, когда не установлена нейрогенная патология, а также вследствие их комбинации.
• Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
• Нейрогенные причины - результат супрасакральных и супраспинальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.
• Смешанное недержание мочи - сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
  Ургентность. Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного:
• Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики:
  0. Нет ургентности;
  1. Лёгкая степень;
  2. Средняя степень;
  3. Тяжёлая степень.
• Классификация R. Freeman:
  1. Обычно не могу удержать мочу;
  2. Удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;
  3. Могу «договорить» и идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

ЭТИОЛОГИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Развитие симптомов заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза. Так, для стрессовой инконтиненции характерно смещение проксимальной уретры и уретровезикального сегмента.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечёт за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырноуретральной зоны.

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев. Около 47,9% пациенток в возрасте старше 50 лет имеют смешанную инконтиненцию, когда на состояние тканей влияют дисгормональные нарушения и различные соматические и гинекологические заболевания. Все пациентки имели от 1 до 5 родов в анамнезе. Частота разрывов промежности во время родов составляла 33,4%.

ПАТОГЕНЕЗ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

В развитии недержания мочи главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов - травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения её формы, подвижности, оси «мочевой пузырь–уретра».

Недержание мочи подразделяют на два основных вида:

• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизменённого мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, - анатомическое недержание мочи;
• заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Условие для удержания мочи - положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α и βадренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Определение факторов риска инконтиненции в настоящее время - спорный вопрос, так как для этого используют нестандартизированные методы исследования. Существует множество классификаций факторов риска недержания мочи у женщин. Их можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.

Можно выделить факторы риска развития недержания мочи: предрасполагающие, провоцирующие и способствующие.

• Предрасполагающие факторы:
  ♦генетический фактор;
  ♦особенности труда (чаще возникает у женщин, занятых физическим трудом);
  ♦наличие неврологических заболеваний;
  ♦анатомические нарушения.
• Провоцирующие факторы:
  ♦роды;
  ♦хирургические вмешательства на органах таза;
  ♦повреждения тазовых нервов и/или мышц тазового дна;
  ♦лучевое (радиационное) воздействие.
• Способствующие факторы:
  ♦расстройства кишечника;
  ♦раздражающая диета;
  ♦избыточная масса тела больной;
  ♦менопауза;
  ♦инфекции нижних мочевыводящих органов;
  ♦приём некоторых медикаментов (αадреноблокаторов и αадреномиметиков);
  ♦лёгочный статус;
  ♦психический статус.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Сочетание органической патологии с диспозицией тазовых органов определяет многообразие клинических проявлений. Наиболее частые жалобы:

• ощущение инородного тела во влагалище;
• императивные позывы к мочеиспусканию;
• недержание мочи при императивном позыве, недержание мочи при физической нагрузке;
• ноктурия;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечнососудистой системы - 58,1%, хронические заболевания желудочнокишечного тракта - 51,3% и органов дыхания - 17,1%, эндокринную патологию - 41,9%. Частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме этого, неврологические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%. Достаточно высокая частота варикозной болезни - у 20,5% пациенток, грыж различной локализации - у 11,1% - свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.

Сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток. Наиболее часто диагностируют миому матки - 35,9%, аденомиоз - 16,2%, опущение и выпадение внутренних половых органов - 100%.

ДИАГНОСТИКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжёлая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запоры и др.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, неврологическая патология.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в три этапа.

На первом этапе выполняют клиническое обследование пациентки.

Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важна на первом этапе оценка гинекологического статуса - осмотр больной в гинекологическом кресле, когда появляется возможность выявить наличие опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору).

Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение двух дней, где регистрируют количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечают все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить его в привычной для больной обстановке, а заполнение дневника в течение нескольких дней позволяет получить более объективную оценку степени недержания мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На втором этапе выполняют ультрасонографию.

• УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим симптомам и, в большинстве случаев, позволяет ограничить применение рентгенологических исследований (в частности, уретроцистографии).
• Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и диагностики сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией. При промежностном сканировании можно определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всём протяжении, задний уретровезикальный угол (β) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.
• При трёхмерной реконструкции ультразвукового изображения можно оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.
• Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании даёт ультразвуковой симптомокомплекс:
  ♦дислокация и патологическая подвижность уретровезикального сегмента - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) - 20° и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе Вальсальвы;
  ♦уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах;
  ♦увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
• Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трёхмерной реконструкции: величина диаметра сечения уретры более 1,0 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений величины площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74.
  Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4–0,7).
  На третьем этапе выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
  Показания для проведения комплексного уродинамического исследования:
• симптомы ургентного недержания мочи;
• подозрение на комбинированный характер расстройств;
• отсутствие эффекта проводимой терапии;
• несовпадение клинических симптомов и результатов проведённых исследований;
• обструктивные симптомы;
• неврологическая патология;
• нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза;
• «рецидивы» недержания мочи после оперативного лечения;
• предполагаемое .
  КУДИ - безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырём.
  Уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
• Урофлоуметрия - измерение объёма мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с) - недорогой и неинвазивный метод исследования. Данный метод - ценный скрининговый тест для диагностики дисфункции мочеиспускания, который необходимо проводить в первую очередь. Это исследование можно сочетать с одновременной записью давления в мочевом пузыре, абдоминального давления, давления детрузора, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
• Цистометрия - регистрация взаимосвязи объёма пузыря и давления в нём во время его наполнения. Метод даёт информацию о адаптации мочевого пузыря при увеличении его объёма, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
• Оценка профиля уретрального давления позволяет оценить функцию уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления - графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках её длины.
• Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря, используют как дополнительный метод исследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник P. Abrams, A.J. Wein (1998) для пациенток с расстройствами мочеиспускания (табл. 28-1).

Таблица 28-1. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (P. Abrams, A.J. Wein, 1998)

Симптомы	Гиперактивный мочевой пузырь	Стрессовое недержание мочи
Частые позывы (более 8 раз в сутки)	Да	Нет
Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться)	Да	Нет
Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию	Обычно	Редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва	Нет	Да
Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чиханье и др.)	Нет	Да

Функциональные пробы позволяют визуально доказать наличие недержания мочи.

Кашлевая проба. Пациентке с полным мочевым пузырём (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять - 3 кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох.

Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике, так как была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять пациентку повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырём в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться: при недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируют визуально и сопоставляют с силой и временем натуживания.

У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используют заднюю ложку зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60минутный шаговый тест): сначала определяют исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъём и спуск по лестнице). Через один час прокладку взвешивают, а данные интерпретируют следующим образом:

• увеличение массы тела менее чем на 2 г - недержания мочи нет (I стадия);
• увеличение массы тела на 2–10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
• увеличение массы тела на 10–50 г - тяжёлая потеря мочи (III стадия);
• увеличение массы тела более чем на 50 г - очень тяжёлая потеря мочи (IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введённым во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценку результатов производят при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введённым аппликатором. «Стоптест»: пациентке, мочевой пузырь которой заполняют 250–350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. При появлении струи «мочи» максимум через 1–2 с больную просят прекратить мочеиспускание.

Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоптеста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остаётся более 2/3 введённой жидкости, то механизмы функционируют нормально; если меньше 1/3–1/2, то замедленно; если «мочи» остаётся в пузыре менее 1/3 от введённого количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.

Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о способности к сокращению поперечно- полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m. bulbocavernosus, m. ishiocavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоптест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и о неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определённого количества мочи.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение ёмкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря - лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами αадренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты - оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Известно пять типов мускариновых рецепторов (М1–М5), из них в детрузоре - М2 и М3.

• Толтеродин - конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желёз. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Толтеродин назначают по 2 мг дважды в день.
• Троспия хлорид - антихолинергический препарат, обладающий ганглиоблокирующей активностью - четвертичное аммониевое основание, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счёт антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счёт снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата состоит в конкурентном ингибировании связывания ацетилхолина с рецепторами постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Действующее вещество обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов.
  Троспия хлорид назначают по 5–15 мг 2–3 раза в день.
• Оксибутинин - препарат с сочетанным механизмом действия, так как обладает (наряду с антихолинергической активностью) спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначают по 2,5–5 мг 2–3 раза в день.
  Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов - сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, тахикардия, ксерофтальмия.
• Солифенацин - один из новых препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Солифенацин - антагонист мускариновых рецепторов, обладает большей функциональной селективностью в отношении мочевого пузыря по сравнению с другими органами. Препарат применяют при гиперактивности детрузора пероральным путём.
  ♦Существенный положительный факт для женщин репродуктивного возраста - у солифенацина не было выявлено взаимодействия с комбинированными пероральными контрацептивами (таким образом, возможно их одновременное применение).
  ♦После лечения солифенацином на протяжении 12 нед качество жизни пациенток, по данным анкеты Кинга (The King’s Health Questionnaire - KHQ), получившей международное признание и охватывающей практически все сферы жизни женщины, улучшилось на 35–48%; при этом отмечено повышение активности, самооценки и сексуальности.
  αАдреноблокаторы показаны при инфравезикальной обструкции и нестабильности уретры.
• Тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром или вечером;
• Теразозин по 1–10 мг 1–2 раза в сутки (максимальная доза 10 мг/сут);
• Празозин 0,5–1 мг 1–2 раза в день;
• Альфузозин 5 мг 1 раз в сутки после еды.

Трициклические антидепрессанты: имипрамин 25 мг 1–2 раза в сутки.

Ингибиторы обратного захвата серотонина: дулоксетин.

Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.

Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят заместительную гормонотерапию в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний.

ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Неоперативные методы лечения могут быть показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время преимущество отдают малоинвазивным слинговым операциям с применением синтетических протезов - уретропексии свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).
При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основной принцип хирургического лечения - восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом (экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическим материалом). Вторым этапом выполняют кольпоперинеолеваторопластику и при необходимости - уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT, TVTO).

ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

К сложной форме недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжёлый контингент больных, до сих пор нет.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приёма антимускариновых препаратов (см. выше). Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген - эстриол.

После проведённой консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния.

Сочетание недержания мочи при напряжении и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.

Предварительная терапия мхолинолитиками и ноотропными средствами (пирацетам, никотиноил гаммааминомасляная кислота) создаёт предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счёт улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.

При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.

Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, и получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения первичноследственной связи сочетанной патологии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30–60%.

Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий и практически всегда сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.

Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2–3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.

Объём операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции - уретропексия свободной синтетической петлёй (TVTО). Немаловажный фактор для достижения хороших функциональных
результатов у пациенток со сложной и смешанной формами инконтиненции - не только своевременная диагностика нереализованной сфинктерной недостаточности, но и выбор гинекологической операции для коррекции пролапса гениталий. По данным ряда исследователей, вероятность исчезновения клинических проявлений императивного недержания мочи после хирургической коррекции пролапса составляет почти 70%.

Эффективность хирургического лечения у пациенток со смешанной и сложной формами недержания мочи необходимо оценивать по следующим параметрам:

• ликвидация симптомов ургентности;
• восстановление нормального мочеиспускания;
• восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений органов малого таза и тазового дна.

Критерии положительной оценки операции включают и удовлетворённость пациентки результатами лечения.

Ультрасонографическое исследование (двухмерное сканирование и трёхмерная реконструкция изображения) позволяет выявить признаки несостоятельности сфинктера уретры (широкая и короткая уретра, минимальная ёмкость мочевого пузыря, воронкообразная деформация уретры). Это расценивают как «нереализованную» сфинктерную недостаточность, которая реализуется после коррекции пролапса гениталий у 15,4% больных с полным или неполным выпадением матки.

Ультразвуковое исследование с трёхмерной реконструкцией изображения позволяет избежать ошибочной оперативной тактики. В случаях, когда имеется сочетание пролапса гениталий c выраженным цистоцеле и сфинктерной недостаточностью, клинически у таких пациенток при влагалищном исследовании возможно определить только опущение и выпадение внутренних половых органов, а по данным КУДИ - обструктивный тип мочеиспускания. Если не принимать во внимание данные УЗИ и трёхмерной реконструкции изображения, то, как правило, объём хирургического вмешательства ограничивают операцией, корригирующей пролапс гениталий. В послеоперационном периоде при восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов исчезает механизм обструкции уретры и появляется возможность для клинической реализации симптомов недержания мочи при напряжении, обусловленной сфинктерной недостаточностью. Проявление симптомов инконтиненции в данном случае расценивают как рецидив и недостаточную эффективность оперативного лечения.

Показания для оперативного лечения пациенток со смешанной формой инконтиненции - значительный пролапс гениталий, наличие гинекологического заболевания, требующего хирургического лечения, недостаточная эффективность медикаментозного лечения и преобладание симптомов стрессовой инконтиненции.

Основные принципы хирургической коррекции у пациенток со смешанной и сложной инконтиненцией: применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива основного заболевания (пролапса гениталий и симптомов недержания мочи при напряжении) и хорошими функциональными результатами, коррекция функциональных расстройств смежных органов, прежде всего тазового дна, создание нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, использование современных синтетических материалов с учётом несостоятельности собственной соединительной ткани.

Коррекцию пролапса гениталий производят как абдоминальным, так и влагалищным доступом. При необходимости выполняют гистерэктомию в качестве «базовой» операции. При выполнении чревосечения фиксацию купола влагалища производят апоневротическим, синтетическим лоскутом или за счёт связочного аппарата матки. Вагинопексия не осложняет операцию, физиологически обоснована, позволяет одновременно произвести репозицию мочевого пузыря и прямой кишки, восстановить или улучшить нарушенные функции тазовых органов. Операция не приводит к тяжёлым интра и послеоперационным осложнениям, позволяет значительно сократить частоту рецидивов.

Кольпоперинеолеваторопластика - обязательный второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют и антистрессовую операцию (уретропексия свободной синтетической петлёй - TVT или TVTO).

Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы недержания мочи при напряжении.

При выполнении влагалищной гистерэктомии рекомендуют использование синтетических проленовых протезов (Gynemesh soft, TVMtotal, TVManterior, TVMposterior). Уретропексию свободной синтетической петлёй (TVT или TVTO) выполняют одномоментно.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря после операции сохраняются примерно у 34% больных.
Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлёй составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.